Novedades

 

18th ICID

 

SADI Virtual

Lunes, 11 Diciembre 2017 12:18

Evaluación de fibrosis hepática por métodos no invasivos en hepatitis C crónica

Escrito por Gabriela Poblete

Desde la perspectiva de salud pública, la OMS recomienda que las normas mínimas de cuidado y de tratamiento en pacientes con VHC crónica, sean formuladas a nivel local, logrando un equilibrio entre implementar el estándar de atención y lo que es factible a gran escala en contexto de recursos limitados1. El Programa Nacional de Hepatitis Virales de Argentina, establece los siguientes criterios de priorización para el inicio de tratamiento con esquemas libres de interferón2:
 

  • Monoinfectados con estadios de fibrosis: F3-F4.
  • Coinfectados (HIV-HCV) con estadios de fibrosis: F2 a F4.
  • Cirrosis descompensada (a tratarse en centros de trasplante).
  • Personas con trasplante hepático. Receptores o trasplantados de otros órganos.
  • Manifestaciones extra hepáticas clínicamente significativas, independientemente del estadio de fibrosis.
  • Personas en hemodiálisis.
  • Profesionales de la salud que realizan procedimientos con riesgo de transmisión.
  • Considerando situaciones especiales desde la auditoría médica.

Se contemplan como métodos válidos para la evaluación del estadio de fibrosis, la biopsia hepática, la endoscopía compatible con signos de hipertensión portal, el cuadro clínico de cirrosis descompensada, y dentro de los métodos no invasivos:

  • Fibroscan®: ≥ 9.5 kPa para F3 y F4 en monoinfectados.
  • Fibroscan®: ≥ 9.0 kPa para F2 a F4 en coinfectados.
  • Fibrotest®: ≥ 0.62 para F3 y F4 en monoinfectados.
  • Fibrotest®: ≥ 0.5 para F2 a F4 en coinfectados.
  • El cociente de laboratorio APRI >1.50 (ante la falta de los estudios anteriormente mencionados). Y cualquier otro método que demuestre los grados de fibrosis hepática requeridos por el Programa.

Los métodos no invasivos para la evaluación de fibrosis hepática dependen de dos enfoques diferentes: un enfoque “biológico”, basado en la cuantificación de los biomarcadores séricos, o un enfoque “físico” basado en la medición de la rigidez hepática (RH). Los métodos séricos se encuentran validados en pacientes con hepatitis crónica de etiología viral, existiendo mayor evidencia científica para su uso en HCV que HBV o la coinfección HIV/HCV. Presentan mejor sensibilidad (S) y especificidad (E) para la detección de cirrosis, que para fibrosis significativa (F≥2). El FibroTest® y APRI (ratio transaminasas-plaquetas) son las pruebas más ampliamente usadas y validadas. El FibroTest® es un método patentado, que incluye las siguientes variables: α2-macroglobulina, γGT, apolipoproteína A1, haptoglobina, bilirrubina total, edad y género. Un resultado >0.48 predice un nivel de fibrosis F≥2 (AUROC 0.87). Por su parte, el APRI es un método no patentado que incluye AST (aspartato aminotransferasa) y plaquetas, y puede obtenerse un calculador automático en forma gratuita desde una plataforma virtual (computadora, celular, otros). Un resultado >1.50 predice un nivel de fibrosis F≥2 (AUROC 0.80). El índice FIB-4, es otro método no patentado, que incluye edad, AST, ALT (alanina aminotransferasa) y plaquetas, y puede obtenerse un calculador automático al igual que para el APRI. Un valor >3.25 predice un nivel de fibrosis F≥3 (AUROC 0.76)3.

Las principales ventajas de los métodos séricos son su alta aplicabilidad (>95%), la reproducibilidad entre laboratorios, y su disponibilidad generalizada (en el caso de los no patentados). Sin embargo, la disponibilidad de los métodos séricos en la Argentina por el momento es baja4.

En cuanto a la evaluación de la RH, la elastografía de transición (ET) es la técnica más ampliamente estudiada y validada, y su aceptación se ha ido incrementando a nivel local, pero en menor medida su accesibilidad5. La ET (FibroScan®), mide la velocidad de propagación de una onda elástica de baja frecuencia (50 Hz) a través del hígado. Cuanto más rígido es el tejido, más rápido se propagará la onda elástica. Es una técnica órgano-específica y sus ventajas incluyen, su alta reproducibilidad y un tiempo de procedimiento corto con resultado de inmediato. Entre sus limitaciones: imposibilidad de resultados en casos de ascitis u obesidad mórbida, menor aplicabilidad en caso de obesidad y poca experiencia del operador, falsos positivos en caso de hepatitis aguda o congestión hepática6. En la actualidad, algunas técnicas alternativas, como pSWE/ARFI o 2D-SWE (Aixplorer®) permiten superar las limitaciones de ET, aunque aún no están bien definidos los criterios de calidad7.

El gold-standard actual para la utilización de las pruebas no invasivas para clasificar la enfermedad hepática es combinar los biomarcadores séricos con la ET. Ante la disponibilidad limitada de métodos no invasivos para evaluar la RH, los métodos séricos, en particular los no patentados, emergen como una herramienta útil sin implicar costos adicionales, ya que las variables para calcularlos se incluyen en los estándares de cuidado de pacientes con hepatopatías crónicas y son fáciles de calcular, con resultado de inmediato en la consulta del paciente.

Recomendaciones

Las pruebas no invasivas, ya sea ET o biomarcadores séricos, tienen un nivel de recomendación A1 para ser usados para priorizar pacientes para la terapia frente al HCV basado en el estadío de la enfermedad3. 

 

Bibliografía

  1. World Health Organization. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Available from: http://www. who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2016.
  2. Indicaciones de tratamiento de VHC crónica con esquemas libres de interferón en la Argentina. Dirección de Sida y ETS, Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2015.
  3. Guía de práctica clínica EASL-ALEH: Pruebas no invasivas para la evaluación del pronóstico y severidad de la enfermedad hepática. European Association for the Study of the Liver, Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado. Journal of Hepatology 2015;63:237-264
  4. Rol de los métodos no invasivos. Consenso Argentino de Hepatitis C 2013. Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH). Acta Gastroenterol Latinoam 2014;44:154-173
  5. Álvarez D, Anders M, Mastai R y col. Utilidad de la elastografía de transición (FibroScan®) en la evaluación de la fibrosis hepática en pacientes con hepatopatía crónica. MEDICINA 2012;72:10-14.
  6. Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph JM, Yon S, Fournier C, Mal F, et al. Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound Med Biol 2003;29:1705-1713.
  7. Bota S, Paternostro R, Ferlitsch A et al. Performance of 2-D shear wave elastography in liver fibrosis assessment compared with serologic test and transient elastography in clinical routine. Ultrasound Med Biol 2015;41: 2340-2349