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Domingo, 20 Mayo 2018 21:42

Temas de actualidad en VIH/SIDA Y ETS - Mayo de 2018

Autores: Carina Cesar, Valeria Fink, Teresita Puentes.

Editor: Ezequiel Córdova.

 


Contenido:

  • Ibalizumab. Una nueva droga contra los virus multirresistentes
  • Gonorrea con alto nivel de resistencia a antimicrobianos
  • Estudio randomizado, controlado de la vacuna cuadrivalente anti HPV en adultos infectados con HIV de 27 años o mayores: estudio de AIDS Clinical Trials Group A5298
  • Patrones de citologías anales repetidas en hombres que tienen sexo con hombres HIV positivos y HIV negativos
  • Evolución menos grave pero más prolongada de hepatitis A aguda en pacientes HIV positivos que en pacientes HIV negativos durante un brote: estudio observacional multicéntrico.
  • Una revisión sistemática del riesgo de transmisión del HIV por morder o es-cupir: implicaciones para la política

Ibalizumab. Una nueva droga contra los virus multirresistentes

Weinheimer S, Marsolais C, Cohen Z, et al. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infec-tions (CROI) 2018. Poster#561

Ibalizumab (IBA), un anticuerpo monoclonal de acción prolongada, es activo frente cepas del virus que ya han desarrollado resistencia a múltiples antirretrovirales, según los resultados de un estudio presentado en la Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) 2018.
Durante la conferencia, la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA), anunció la aprobación de ibalizumab-uiyk –que se comercializará como Trogarzo, para ser utilizada en personas con infección por VIH que tengan limitadas opciones de tratamiento debido a virus multirresistente. El fármaco se ha estado desarrollando durante más de 10 años bajo el patrocinio de varias compañías farmacéuticas.

En lugar de actuar de forma directa sobre el VIH, el anticuerpo IBA se une al receptor CD4 de las células T, impidiendo la penetración del virus. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado contra la inmunoglobulina G4. Pertenece a una clase de drogas denominadas inhibidores posfijación.

Este medicamento se administra mediante una infusión intravenosa cada dos semanas.

IBA es el primer agente biológico aprobado para el tratamiento de la infección por el VIH, el primer antirretroviral que no requiere una administración diaria y la primera terapia para el VIH con un mecanismo novedoso que se ha presentado en una década. IBA tendrá un precio de 118.000 dólares anuales, muy por encima del costo de los antirretrovirales existentes, pero en línea con los agentes biológicos utilizados para tratar el cáncer y otras enfermedades.

En la CROI se presentaron los datos de un estudio realizado sobre cepas virales aisladas a partir de muestras de sangre tomadas de los participantes en un ensayo de fase 3. Estos datos demostraron que IBA es activo tanto frente al VIH sensible como al resistente y no presenta resistencia cruzada con las otras familias de drogas disponibles en la actualidad. Esto confirma que IBA es una poderosa herramienta para tratar el VIH multirresistente a fármacos.

(Elaborado por Teresita Puentes)

Gonorrea con alto nivel de resistencia a antimicrobianos.

  1. Publich Health England. Multi-drug resistant gonorrhoea in England: 2018. Publicado el 27 de marzo de 2018. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/multi-drug-resistant-gonorrhoea-in-england-2018
  2. The Department of Health. Two cases of multi-drug resistant gonorrhoea have been recently detected in Australia. One case was diagnosed in Western Australia and a second case diagnosed in Queensland. Publicado el 17 de abril de 2018. 

Los Servicios de Salud Pública del Reino Unido emitieron en marzo de 2018 un comunicado informando sobre el hallazgo de un caso de Neisseria gonorrhoeae con resistencia de alto nivel a azitromicina y resistencia a ceftriaxona. Se cree que el paciente, masculino, británico, adquirió la infección de una mujer del sudeste de Asiático.

Los Servicios de Salud han estado investigando la infección, la cual se considera que es la primera en manifestar tal resistencia de alto nivel a los tratamientos de primera línea. El paciente se trató en forma satisfactoria con ertapenem, administrado por vía intravenosa durante 3 días.1
En un comunicado de prensa, la Dra. Gwenda Hughes, Jefa de la sección de infecciones de transmisión sexual del Public Health England, dijo: "Nos complace informar que el caso de gonorrea resistente se ha tratado satisfactoriamente. Las investigaciones también han revelado que no hay más propagación de esta infección en el Reino Unido, pero se continúa vigilando de manera activa y atacando la propagación de la resistencia a antibiótico en la gonorrea y posibles fracasos de tratamiento. Se acaban de notificar dos casos similares en Australia y sirven de recordatorio oportuno de que esperamos más casos de gonorrea resistente a múltiples fármacos en el futuro".

De los casos australianos, se estableció que un paciente había tenido relaciones sexuales recientemente en el sudeste de Asia; el segundo no tenía antecedente de viajes recientes al extranjero. El Departamento de Salud del gobierno australiano a través del Dr. Brendan Murphy emitió una declaración, dijo: "Las autoridades de salud pública están monitorizando estrechamente la situación".

La gonorrea resistente a los medicamentos existe en muchos países, incluida Australia. Sin embargo, estos últimos casos parecen ser los primeros reportados resistentes a todos los antibióticos que se usan de rutina contra la gonorrea.2

(Elaborado por Teresita Puentes)

Estudio randomizado, controlado de la vacuna cuadrivalente anti HPV en adultos infectados con HIV de 27 años o mayores: estudio de AIDS Clinical Trials Group A5298

Wilkin TJ, Chen H, Cespedes MS, et al Clin Infect Dis. 2018 

Hasta la fecha se desconoce la eficacia de las vacunas cuadrivalentes anti-HPV en población HIV+ adulta. Hay algunos reportes que han evidenciado mejor respuesta a los tratamientos de lesiones anales de alto grado en pacientes que han recibido la vacuna. Por otro lado, no hay estudios pros-pectivos que hablen de la eficacia de esta vacuna para prevenir cáncer orofaríngeo.

Se desarrolló un estudio de fase 3, doble ciego, randomizado y controlado en personas HIV+ de 27 años o mayores para evaluar la eficacia de esta vacuna con seguimiento (HSH) y mujeres planeado de 3-4 años. Se incluyeron hombres que tenían sexo con hombres
Los participantes recibían vacuna cuadrivalente antiHPV o placebo (3 dosis) y fueron estratificados según presencia de lesión anal de alto grado por biopsia (30% de los HSH y 50% de las mujeres) y por sexo. Se estudiaron con citología anal, detección de HPV en hisopados anales y en lavados ora-les, anoscopía de alta resolución, CV, CD4 y detección de anticuerpos antiHPV.

El objetivo primario del estudio fue evaluar la infección anal incidente persistente con genotipos vacunales, no presentes al inicio del estudio. Los objetivos secundarios incluyeron eficacia para pre-venir recaída de lesión anal de alto grado e infecciones orales persistentes.
Se randomizaron 575 pacientes: 82% HSH, 18% mujeres; mediana de edad 47 y 48 años en la rama vacuna y placebo respectivamente; carga viral <200 cps/ml 86% vs 90%, CD4 al estudio 598 vs 614 cels/ml. La presencia basal de los genotipos de HPV a nivel anal y oral fue similar en ambos gru-pos, al igual que la citología anal. La eficacia de la vacuna para la prevención de infección anal per-sistente según el tipo de análisis (intención de tratar modificado, intención de tratar) varió entre 22 (IC95% -31% a 53%) y 35% (IC95% -5 a 60%); para la infección oral persistente, considerando un análisis por intención de tratar modificado fue de 88% (IC95% 2 a 98%) (pero no hubo eficacia se-gún otros análisis), para mejora de la respuesta de resultados de tratamiento de lesión anal de alto grado, 0% (-44% a 31%). Este estudio debió suspenderse en forma prematura y no encontró eficaz la vacunación de adultos ≥27 años para prevenir nuevas infecciones anales por HPV o mejorar los resultados de los tratamientos de lesiones anales de alto grado. Se sugiere un posible rol preventi-vo en infecciones orales por HPV pero requiere más estudios.

(Elaborado por Valeria Fink)

Patrones de citologías anales repetidas en hombres que tienen sexo con hombres HIV positivos y HIV negativos

Hilary A. Robbinsa, Dorothy J. Wileyb, et al. Papillomavirus Research 5 (2018) 143–149.

Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) presentan mayor riesgo de desarrollar cáncer anal. En las mujeres, tres citologías cervicales negativas permiten realizar los controles para tami-zaje de cuello uterino con menor frecuencia. Sin embargo, no está claro el valor de las citologías repetidas a los largo del tiempo en HSH.

Este estudio evaluó las citologías de los HSH participantes de la cohorte MACS (Multicenter AIDS Cohort Study). Se consideraron los HSH que tuvieran al menos dos citologías anales (evaluando sólo las dos primeras). Se los categorizó en HIV negativos, HIV positivos con recuento de CD4>500 cels/ml y HIV positivos con CD4<500 cels/ml a la primera citología.

También se evaluaron los pacientes con tres citologías entre los HIV+. Se determinó la frecuencia de citologías negativas después de una primera negativa en los distintos grupos.

La frecuencia de una segunda citología anal negativa luego de la primera negativa fue 83% en los HIV negativos, 74% en HIV+ con CD4>500 cels/ml y 68% en HIV+ con CD4<500 cels/ml (p<0,0001). Cerca de un tercio de los pacientes HIV+ tuvieron tres citologías negativas consecutivas. No hubo diferencia significativa entre los HIV+ según el recuento de CD4 en los pacientes con seguimiento con tres citologías (74% vs 77%, p=0,84). Al contrario, la posibilidad de presentar una segunda cito-logía anormal después de una primera citología anormal fue mayor en pacientes HIV+ con CD4<500 cels/ml (70%) que en los HIV+ con CD4 >500 cels/ml (53%) o que en los HIV negativos (46%) (p=0,003). 

Si bien el estudio presenta limitaciones como la ausencia de confirmación histológica así como algunos posibles sesgos ya que menos de la mitad de los pacientes HIV+ con citología basal tenían 3 citologías, esta podría ser una herramienta para determinar poblaciones de riesgo para cáncer anal con una metodología más sencilla como la citología en relación a la anoscopía de alta resolu-ción. Se deben continuar los estudios para corroborar estos datos.

(Elaborado por Valeria Fink)

Evolución menos grave pero más prolongada de hepatitis A aguda en pacientes HIV positivos que en pacientes HIV negativos durante un brote: estudio observacional multicéntrico.

Lee YL, Chen GJ, Chen NY, et al.. Clin Infect Dis. 2018 doi: 10.1093/cid/ciy328.

Recientemente hubo brotes de hepatitis A entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y personas en situación de calle en varias ciudades alrededor del mundo. Entre 2015 y 2017 se documentaron 1500 nuevas infecciones en un brote sin precedentes en Taiwán en el que el 70% de los casos eran HSH y más de la mitad tenían infección por HIV.

Con el objetivo de comparar la presentación clínica de hepatitis A aguda en pacientes HIV positivos (HIV+) y negativos (HIV-) durante este brote, los autores realizaron un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo.
Se evaluaron datos de 14 hospitales en Taiwán entre Mayo de 2015 y Mayo de 2017. Se incluyeron 297 adultos (22% de los casos del brote): edad media 31.4 años; 93.4% eran de sexo masculino y de estos el 58.6% eran HSH; 166/265 (62.6%) tenían serología HIV+. Dos tercios fueron hospitalizados. Se definió hepatitis A de curso prolongado a la elevación de alanina aminotransferasa (ALT/GPT) 5 veces por encima del valor normal durante más de 14 días luego del diagnóstico de hepatitis A aguda.

En comparación con los pacientes HIV-, los pacientes HIV+ presentaron:

  • Valores pico de (ALT/GPT) más bajos (mediana 1312 vs. 2014 UI/L, p=0.003)
  • Menor incidencia de coagulopatía (6% vs. 16.2%, p=0.007)
  • Menor hepatomegalia (14% vs. 2%, p = 0.005) o esplenomegalia (34% vs. 15%, p=0.003) en estudios de imágenes
  • Curso más prolongado (38.8% vs. 21.3%, p=0.009). Este hallazgo no se modificó al excluir del análisis a los pacientes coinfectados con hepatitis C.
  • Menor tasa de hospitalización (70% vs. 83%)

Los pacientes con tratamiento antirretroviral (TARV) y carga viral HIV (CV)<1000 copias/ml comparados con los pacientes sin TARV y/o CV≥1000 presentaron:

  • • Valores pico de ALT/GPT más altos (mediana 1420 vs. 978 IU/L, p=0.006)
  • • Curso menos prolongado (30.6% vs 48.8%, p=0.047)

Los autores concluyeron que los pacientes HIV+ presentan menor severidad pero retraso en la resolución de la hepatitis A aguda. El impacto de HIV sobre el curso de la enfermedad se atenúa en pacientes con supresión virológica quienes presentan una enfermedad más parecida a los HIV-.

Cabe recordar que en nuestro país, en población adulta, la vacuna se indica con un esquema de 2 dosis en individuos susceptibles de los grupos de HSH, usuarios de drogas endovenosas y personas con enfermedad hepática crónica entre otros grupos de riesgo.
Las tasas de seroconversión son menores en HIV+ pero han sido en general evaluadas en países de baja endemicidad. En el brote de Taiwán, la vacuna redujo el riesgo de adquirir HAV en HSH a pesar de la respuesta serológica retardada.

(Elaborado por Carina Cesar)

Una revisión sistemática del riesgo de transmisión del HIV por morder o escupir: implicaciones para la política

Cresswell FV, Ellis J, Hartley J, et al. HIV Med. 2018. doi: 10.1111/hiv.12625. 

Un equipo de investigadores realizó una revisión sistemática y metaanálisis de reportes de trans-misión de HIV atribuibles a escupidas o mordeduras. El estudio estuvo motivado por el uso de ca-puchas (“spit hoods”) por parte de la policía del Reino Unido. Además un proyecto de ley parlamen-taria ha exigido un aumento de las penas por agresiones a los trabajadores de emergencias, y cita el riesgo de transmisión de enfermedades transmisibles como justificación.

Se realizó una revisión sistemática de la literatura usando Medline, Embase y Northern Lights y sitios web de conferencias usando términos relacionados con HIV, AIDS, bite, spit and saliva. Se utilizaron como criterios de inclusión y exclusión para identificar los estudios la discusión de mor-dedura o escupida como vía de transmisión y la documentación del resultado por test de anticuerpo para HIV. La plausibilidad de la transmisión de HIV se clasificó como baja, media, alta o confirma-da según criterios previamente especificados.

Los autores revisaron 742 resúmenes, 32 artículos completos y seleccionaron 13 reportes y series de casos.

No hubo comunicaciones de transmisión asociada a escupidas. Se identificaron 9 casos de transmi-sión asociada a mordedura, 6 de las cuales ocurrieron con miembros de la familia, y en 3 de los 6 casos en peleas con heridas serias. En 2 de los 9 casos el accidente se produjo porque trabajadores de emergencia no entrenados colocaron sus dedos en la boca de una persona con convulsiones. Solo 4 casos se consideraron como transmisión plausible o confirmada.

Los autores concluyeron que no existe riesgo de transmisión de HIV por escupidas y que el riesgo asociado a mordedura es insignificante. Por lo tanto, la profilaxis posterior a la exposición no esta-ría indicada después de una escupida y tampoco después de una mordedura excepto en circunstan-cias excepcionales.

(Elaborado por Carina Cesar)