Institucional

Sábado, 12 Agosto 2017 12:31

Temas de actualidad en VIH/SIDA Y ETS - Agosto 2017

Estudios destacados de la IX Conferencia de la IAS de Ciencia en VIH IAS 2017

Comisión de SIDA y ETS – Sociedad Argentina de Infectología

Autores: Ezequiel Córdova, Vanesa Fridman, Santiago Ramirez Borga.

Contenido:

  • Estudio LATTE-2: eficacia virológica de cabotegravir inyectable de acción prolongada más rilpivirina comparado con cabotegravir oral como terapia de mantenimiento a las 96 semanas en pacientes sin tratamiento previo.
  • Estudio DRIVE-AHEAD La dosis fija combinada de doravirina/ lamivudina/ tenofovir es no inferior a efavirenz/ emtricitabina/ tenofovir en adultos sin tratamiento previo con infección por VIH-1: resultados de la semana 48.
  • Estudio GS-1490: la coformulación en un comprimido de bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida (TAF) es no Inferior a dolutegravir más emtricitabina/tenofovir alafenamida (DTG -FTC/TAF) en pacientes sin tratamiento previo.
  • Estudio ANDES: terapia dual con darunavir/ritonavir más lamivudina en terapia inicial de pacientes VIH-1. Resultados a la semana 24.
  • ACTG A5353: Estudio piloto de eficacia y seguridad de la terapia dual con dolutegravir más lamivudina en pacientes naive de tratamiento antirretroviral. Resultados de la semana 24.
  • EMERALD: cambio de un inhibidor de proteasa potenciado más tenofovir/emtricitabina a darunavir/cobicistat/ tenofovir alafenamida/emtricitabina. Análisis interino.
  • El cambio de un régimen basado en un inhibidor de proteasa potenciado (IP/r) a un régimen de dolutegravir en pacientes virológicamente suprimidos con alto riesgo cardiovascular o edad ≥50 años es no inferior y disminuye los lípidos.
  • Estudio ZEST: mejoría de la densidad mineral ósea con ácido zoledronico vs cambio de TDF en hombres infectados con HIV estables tratados con regímenes que contienen TDF por más de 2 años.
  • Impacto de la exposición a cada tratamiento antirretroviral (ARV) sobre el riesgo de fractura en personas infectadas por el VIH-1: un análisis de FHDH ANRS CO4.
  • HPTN 077: Cabotegravir inyectable de acción prolongada demuestra una seguridad aceptable y adecuada exposición en individuos no infectados por HIV.
  • APPROACH: estudio fase I/IIa, multicentrico, randomizado, doble ciego controlado con placebo, para evaluar siete diferentes regímenes de vacunas contra el HIV-1 con la estrategia inducción-refuerzo (prime boost) en individuos HIV-1 negativos, con riesgo de contraer HIV.

ESTUDIO LATTE-2: EFICACIA VIROLOGICA DE CABOTEGRAVIR INYECTABLE DE ACCION PROLONGADA MAS RILPIVIRINA COMPARADO CON CABOTEGRAVIR ORAL COMO TERAPIA DE MANTENIMIENTO, A LAS 96 SEMANAS, EN PACIENTES NAIVE DE TRATAMIENTO
Eron J, Margolis D, Gonzalez-Garcia J, et al. Safety and efficacy of long-acting CAB and RPV as two drug IM maintenance therapy: LATTE-2 week 96 results. Abstract MOAX0205LB.

Este estudio, multicéntrico, abierto, randomizado, fase IIb, fue diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de la formulación intramuscular (IM) de cabotegravir más rilpivirina como terapia de mantenimiento luego de un esquema de terapia antirretroviral de inducción con cabotegravir oral más abacavir y lamivudina en pacientes sin tratamiento previo. Ya se había informado que a la semana 48, la población con cabotegravir IM más rilpivirina, habían logrado carga viral indetectable (menor de 50 copias) en un 92%.

A la semana 96, la terapéutica (IM) más rilpivirina demostró similar eficacia que el tratamiento diario con cabotegravir oral más abacavir/lamivudina.

El estudio LATTE-2 consta de tres ramas donde una de ellas consiste en la aplicación de cabotegravir 400mg (IM) cada 4 semanas (n=115), otra que se compone de cabotegravir 600mg (IM) cada 8 semanas (n=115) y la tercera rama, comparadora, con cabotegravir 30mg, oral, de administración diaria (n=56). 

La presencia de cargas virales indetectables a la semana 96 fue del 87% para la rama de aplicación mensual (4 semanas), 94% para la aplicación bimensual (8 semanas) y del 84% para la administración oral.

El fallo virológico fue observado en 3 pacientes antes de la semana 48 y ningún fallo fue reportado entre esta y la semana 96.

Generalmente la formulación (IM) fue bien tolerada, con solo la presencia de eventos adversos serios en el 10% llevando a la discontinuación del tratamiento en el 8% de los que la recibían mensualmente y menos del 1 % en quienes lo recibían cada 8 semanas. A pesar de estos eventos adversos, cuando se consulto a los pacientes para conocer la satisfacción con la formulación IM, ésta tuvo una respuesta afirmativa más alta que en aquellos que recibían la droga por vía oral.

La dosis fija combinada de doravirina/ lamivudina/ tenofovir es no inferior a efavirenz/ emtricitabina/ tenofovir en adultos sin tratamiento previo con infección por VIH-1: resultados de la semana 48 del estudio DRIVE-AHEAD.

Squires KE, Molina JM, Sax PE, et al. Fixed-dose combination of doravirine/lamivudine/TDF is non-inferior to efavirenz/emtricitabine/TDF in treatment-naive adults with HIV-1 infection: Week 48 results of the phase 3 DRIVE-AHEAD Study. Abstract TUAB0104LB.

El estudio DRIVE-AHEAD comparó doravirina (DOR) con efavirenz (EFV) en un ensayo de fase 3, multicéntrico, doble ciego, de no inferioridad. Los participantes elegibles fueron adultos sin tratamiento antirretroviral con infección por VIH-1. Los participantes fueron asignados al azar (1:1) a un régimen de dosis única diaria de DOR 100mg, lamivudina 300mg y tenofovir disoproxil fumarato 300mg (DOR/3TC/TDF) o EFV 600mg, emtricitabina 200mg y TDF 300mg (EFV/ FTC/TDF) durante un máximo de 96 semanas.

Se incluyeron 728 pacientes (364 en cada grupo de tratamiento) (edad media 33 años, 85% hombres). A la semana 48, el ARN del VIH-1 <50 copias/ml se logró en el 84,3% (307/364) de los pacientes que recibieron DOR/3TC/TDF y en el 80,8% (294/364) de los que recibieron EFV/FTC/TDF (diferencia 3,5% IC del 95% [-2,0, 9,0]). La incidencia de mareos, trastornos del sueño y alteraciones del sensorio fue menor en los receptores DOR/3TC/TDF (p <0,001, p <0,001 y p = 0,033, respectivamente). El LDL-C en ayunas y el no-HDL-C fueron reducidos por DOR/3TC/TDF y aumentados por EFV/FTC/TDF (p <0,0001).

Los investigadores concluyeron que DOR/3TC/TDF fue no inferior a EFV/FTC/TDF en pacientes adultos sin tratamiento previo al VIH-1, independientemente de la carga viral inicialal. DOR/3TC/TDF fue seguro y bien tolerado, con significativamente menos eventos neuropsiquiátricos y un perfil lipídico favorable.

GS-1490: COFORMULACION EN UN COMPRIMIDO DE Bictegravir/Emtricitabina/ Tenofovir Alafenamida (TAF) No Inferior a Dolutegravir mas Emtricitabina/ Tenofovir Alafenamida (DTG/FTC/TAF) en pacientes sin tratamiento previo.

Sax PE, Pozniak A, Arribas J, et al. Phase 3 randomized, controlled clinical trial of bictegravir coformulated with FTC/TAF in a fixed-dose combination (B/F/TAF) vs dolutegravir (DTG) + F/TAF in treatment-nave HIV-1 positive adults: week 48 results. Abstract TUPDB0201LB.

El bictegravir, un inhibidor de la integrasa de vida media larga, que no requiere potenciadores y con bajo nivel de interacciones con otras drogas, ha sido coformulado con FTC/TAF y comparado en este estudio con DTG más FTC/TAF.

Se trata de un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, fase III en pacientes sin tratamiento previo con cargas virales mayores a 500 copias /mL.

Se informan los datos obtenidos en cuanto a seguridad y eficacia de dichas dosis fijas de BIC/FTC/TAF a la semana 48.

Se pudo establecer que no hubo inferioridad frente al comparador, con una supresión virológica similar (89% vs 93% para DTG/FTC/TAF). Así mismo, no se reportaron discontinuaciones por falta de eficacia ni presencia de resistencia viral.

El perfil de tolerabilidad digestiva fue adecuado con similar perfil de eventos adversos en ambas ramas. Tampoco se informaron sobre la presencia de fallo renal o tubulopatía.

ESTUDIO ANDES: TERAPIA DUAL CON DARUNAVIR/RITONAVIR MAS LAMIVUDINA EN TERAPIA INICIAL DE PACIENTES VIH-1. RESULTADOS A LA SEMANA 24.

O. Sued, M.I. Figueroa, A. Gun, et. al. Dual therapy with darunavir/ritonavir plus lamivudine for HIV-1 treatment initiation: week 24 results of the randomized ANDES study. Abstract MAB0106LB

El estudio ANDES es un estudio aleatorizado, abierto, de fase IV, diseñado para evaluar la eficacia antiviral, la seguridad y la tolerabilidad de doble terapia con DRV/rtv (800/100 mg) FDC, más 3TC (300 mg), en comparación con la triple terapia con DRV / RTV 800/100 mg) más  TDF/3TC (300/300mg) en pacientes infectados por el VIH-1 sin tratamiento previo.

Tiene como objetivo primario evaluar la proporción de pacientes que consiguen cargas vitales indetectables menores de 50 copias, a la semana 48. Se presentóun análisis a la semana 24 evaluando proporción de pacientes con cargas menores a  400 copias.

Se incluyeron 145 pacientes de los cuales 75 se encuentran con terapia dual. Hubo un 91% de individuos masculinos. Las cargas virales fueron en un 24% mayores a 100.000 copias, con un 92% de pacientes en estadio A de la infección (CDC).

A la semana 24, 94.7% de los pacientes con terapia dual lograron cargas virales menores de 400 copias, frente al 97.1% de los que utilizaban terapia triple. Es interesante conocer que el 100% de los pacientes con cargas virales iniciales mayores a 100.000 copias, lograron alcanzar este objetivo independientemente de la rama en que se encontraban.

El aumento en el valor de linfocitos CD4 también fue similar en ambas ramas así como la presencia de eventos adversos.

Se concluye entonces que, a la semana 24, la terapia dual con DRV/RTV más lamivudinademostróno inferioridad frente a la terapia triple habitual y por lo tanto se espera evaluar que sucede en el tiempo cuando finalice el estudio en la semana 48.

ACTG A5353: Eficacia y seguridad de la terapia dual con dolutegravir más lamivudina en pacientes naive de tratamiento antirretroviral. Resultados de la semana 24.

Taiwo BO, Zheng L, Nyaku AN, et al. ACTG A5353: a pilot study of dolutegravir (DTG) + lamivudine (3TC) for initial treatment of HIV-1-infected participants with HIV-1 RNA < 500,000 copies/mL. Program and abstracts of the 9th IAS Conference on HIV Science; July 23-26, 2017; Paris, France. Abstract MOAB0107LB.

Estudio piloto de fase II y una sola rama. Se incluyeron 120 pacientes sin tratamiento previo y carga viral HIV <500.000 copias/mL, HbsAg negativos y sin mutaciones asociadas a resistencia a quienes se le inició un esquema con dolutegravir (DTG) + lamivudina (3TC) como terapia dual. La eficacia virológica a la semana 24 fue de 90% sin diferencias significativas entre los estratos de carga viral basal bajos y altos: 90% y 89%, respectivamente (p> 0,99). El aumento de CD4 desde el inicio a la semana 24 fue de +167 células/mL.

El fallo virológico fue poco frecuente. Los tres participantes (2 en baja, 1 en estratos altos carga viral) con fallo virológico tenían niveles plasmáticos de DTG por debajo del límite de cuantificación. No hubo mutaciones de la integrasa; y M184V se detectó en un participante fallo virológico fuera del tratamiento del estudio. No se observó ningún evento adverso de grado 4 (AE) o discontinuación debido a AE.

Los investigadores concluyeron que en este estudio piloto DTG + 3TC una vez al día fue eficaz y bien tolerado. 

EMERALD: CAMBIO DE INHIBIDOR DE PROTEASA POTENCIADO MAS TENOFOVIR/EMTRICITABINA A DARUNAVIR/COBICISTAT/EMTRICITABINA/TENOFOVIR ALAFENAMIDA. ANALISIS INTERINO.
Molina JM, Gallant J, Orkin C, et al. Efficacy and safety of switching from boosted-protease inhibitor plus emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate regimens to the single-tablet regimen (STR) of darunavir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir alafenamide (D/C/F/TAF) in virologically-suppressed, HIV-1-infected adults through 24 weeks: EMERALD study. Abstract TUAB0101.

El estudio EMERALD, multicéntrico, abierto, randomizado, fase III, fue diseñado para comparar la nueva coformulación de un comprimido diario de darunavir/cobicistat/emtricitabina/tenofovir alafenamida (DRV/COBI/FTC/TAF) frente a esquemas habituales con IPI potenciados en pacientes con cargas virales indetectables.

Se presentaron los resultados a la semana 24. Este análisis interino a la semana 24 determinó que la frecuencia de eventos adversos serios fue similar en ambas ramas con discontinuaciones comparables.
La supresión virológica (CV <50 copias/mL) fue de 96,3% en la rama DRV/COBI/FTC/TAF y 95,5% en la control y un tasa de fallo virológico de 0,5% y 0,8%, respectivamente. Sin discontinuación por fallo virológico y sin resistencia detectada a ningún fármaco del estudio. Por otra parte se observó una mejoría de la densidad mineral ósea en aquellos que cambiaron a la rama con DRV/TAF.

El cambio de un régimen basado en un inhibidor de proteasa potenciado (IP/r) a un régimen de dolutegravir en pacientes virológicamente suprimidos con alto riesgo cardiovascular o edad ≥50 años es no inferior y disminuye los lípidos.
Gatell JM, Assoumou L, Moyle G, et al. Switching from a boosted protease inhibitor (PI/r) based regimen to a dolutegravir regimen in virologically suppressed patients with high cardiovascular risk or age ≥50 years is non-inferior and decreases lipids. Abstract TUAB0102.

El estudio NEAT022-NCT02098837 es un ensayo europeo, abierto, aleatorizado, de no inferioridad. Se incluyeron 415 pacientes HIV positivos bajo un TARV con IP/r, ≥ 50 años o con un score de Framingham ≥10% y carga viral de VIH <50 copias/mL durante al menos 24 semanas. Los pacientes fueron asignados al azar (1:1) para cambiar a DTG o permanecer con IP/r.

De total de pacientes incluidos 205 rotaron a DTG y 210 a continuaron con IP/r. 89% eran hombres, 87% eran ≥50 años, 74% tenían un puntaje de Framingham >10%.

A la semana 48, la tasa de éxito del tratamiento fue del 93% en la rama de DTG y del 95% en la rama de IP/r (diferencia -2,0%, IC del 95%: -6,5 a 2,6, no inferioridad demostrada). Hubo 4 fracasos virológicos con DTG (58 a 130 copias) y 1 con IP/r (3.373 copias) sin selección de resistencia. No hubo diferencias significativas en la presentación de eventos adversos. El colesterol total y otras fracciones lipídicas (excepto HDL) mejoraron significativamente (p <0,001) en el grupo DTG.

Los autores concluyeron que el cambio de un régimen basado en IP/r a un régimen de DTG en pacientes con VIH virológicamente suprimidos ≥ 50 años o con un puntaje de Framingham ≥10% fue no inferior, bien tolerado y mejoró el perfil lipídico.

estudio ZEST: mejoría de la densidad mineral ósea con acido zoledronico vs cambio de TDF en hombres infectados con HIV estables tratados con regímenes que contienen TDF por más de 2 años.

Hoy J, Richardson R, Ebeling PR, et al. Zoledronic acid is superior to TDF-switching for increasing bone mineral density in HIV-infected adults with osteopenia: a randomised trial. Abstract WEAB0106LB.

El uso de TDF está asociado con disminución de la masa mineral ósea (BMD, del inglés) y aumento del riesgo de fracturas. El cambio de regímenes ARV con TDF a otros sin TDF, se asoció con mejoría en los marcadores de remodelación osea. El uso de bifosfonatos y de ácido zoledrónico se asoció a mejoría de la BMD en pacientes sin infección por HIV-1.

Este es un estudio randomizado, abierto de 36 meses de seguimiento, diseñado para evaluar el impacto del uso de ácido zoledrónico vs el cambio de TDF del TARV en pacientes HIV-1 positivos con osteopenia. El estudio se realizó antes de la disponibilidad del TAF (tenofovir alafenamida).

Se incluyeron pacientes adultos, que recibían TARV con TDF por >6 meses y con CV <50 copias/ml por >3 meses y con IFG >60 ml/min. Se incluyeron 87 pacientes. Los pacientes fueron randomizados a recibir ácido zoledronico 5 mg ev (43 pacientes) o cambiar a un régimen sin TDF (42 pacientes). El objetivo primario comparaba los cambios en la densidad mineral ósea de L1-L4 en la densitometría ósea (DEXA) entre ambos ramas y los secundarios los cambios en BMD en cadera por DEXA, fracturas y otros efectos adversos.

El estudio concluye que, en hombres adultos con osteopenia que reciben regímenes ARV que contienen TDF, el uso de ácido zoledronico mientras se mantiene el tratamiento ARV resultó en un mayor incremento de la masa mineral ósea vs el cambio de TDF a otro régimen ARV a los 12 y 24 meses. 

Impacto de la exposición a cada tratamiento antirretroviral (ARV) sobre el riesgo de fractura en personas infectadas por el VIH-1: un análisis de FHDH ANRS CO4

Costagliola D, Potard V, Lang S, et al. Impact of exposure to each antiretroviral treatment (ARV) on the risk of fracture in HIV-1-infected individuals: an analysis from FHDH ANRS CO4. Program and abstracts of the 9th IAS Conference on HIV Science; July 23-26, 2017; Paris, France. Abstract WEAB0103.

Los pacientes infectados por el VIH tienen una menor densidad mineral ósea (DMO) y una mayor incidencia de fracturas en comparación con la población general de la misma edad y sexo. Para evaluar el impacto de la exposición a cada ARV en el riesgo de fracturas osteoporóticas, se realizó un estudio anidado de casos y controles.

Se estudiaron 261 fracturas osteoporóticas. El 67% de los casos fueron hombres, el 71% diagnosticó con infección por VIH antes de 1997, la mediana de edad fue de 49 años, CD4 436 [293-592], nadir CD4 196 [ 82-287], 31% en estadio de SIDA, 65% con carga viral <50 copias/mL y 49% expuestos a tenofovir, 82% a IPs y 37% a efavirenz.

Después de analizar el grupo de transmisión, el estadio de SIDA, el origen geográfico, el IMC, el tabaquismo actual, el consumo de alcohol y la exposición a glucocorticoides sistémicos, no se encontró asociación entre el riesgo de fractura y la exposición al tenofovir (OR para exposición acumulativa: 1,03 [0,86-1,24], resultados similares para la exposición sí / no), o a los INTI o a los PI (exposición a PI en general: OR 1,01 [0,92-1,11] o a cada IP). La exposición acumulada a efavirenz se asoció con un menor riesgo de fractura (OR 0,81 [0,69-0,95] y 0,82 [0,70-0,96] por año de exposición).

Los investigadores concluyeron que no hubo evidencia de exceso de riesgo de fractura tras la exposición al tenofovir o a los IP. Este es un resultado importante en el debate sobre TAF versus tenofovir genérico.

HPTN 077: Cabotegravir inyectable de acción prolongada demuestra una seguridad aceptable y adecuada exposición en individuos no infectados por HIV.

Landowitz R, Li S, Grinsztejn B, et al. Safety, tolerability, and pharmacokinetics of long-acting injectable cabotegravir in low-risk HIV-uninfected women and men: HPTN 077. Abstract TUAC0106LB

Estudio de fase IIa, multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado.

Se están investigando los ARV de acción prolongada para prevención y tratamiento de l infección por HIV. El cabotegravir es un inhibidor de integrasa en fase de investigación. Este estudio se diseñó para evaluar la seguridad, tolerabilidad y farmacocinética de dos estrategias de administración del cabotegravir IM en regímenes de PreP (profilaxis pre exposición). Se randomizaron 199 individuos entre 18-65 años con bajo riesgo de adquisición de HIV en dos cohortes, a recibir cabotegravir 30 mg vo o placebo y luego continuar con cabotegravir 800 mg IM cada 12 semanas (en tres dosis) o cabotegravir 600 mg cada 8 semanas (en cuatro dosis) en ambos casos vs placebo. El objetivo primario era la seguridad a la semana 41 y los secundarios la tolerabilidad y los parámetros farmacocinéticos. La discontinuación por eventos adversos severos fue 4 veces más frecuente en la rama cabotegravir. Los pacientes en la cohorte 2 alcanzaron los objetivos farmacocinéticos. Mas mujeres que hombres alcanzaron los parámetros farmacocinéticas esperados en ambas cohortes. El estudio concluye que la administración de cabotegravir de larga duración IM en ambas dosis fue bien tolerado por hombres y mujeres HIV-1 negativos con bajo riesgo de infección hasta la semana 41, por lo cual debería ser evaluado para su potencial uso como PreP.

APPROACH: estudio fase I/IIa, multicentrico, randomizado, doble ciego controlado con placebo, para evaluar siete diferentes regímenes de vacunas contra el HIV-1 con la estrategia inducción-refuerzo (prime boost) en individuos HIV-1 negativos, con riesgo de contraer HIV.

Selection of a lead HIV-1 vaccine regimen in APPROACH, a Phase 1/2a study evaluating seven heterologous prime boost regimens using mosaic Ad26 and -MVA vectors combined with soluble Env protein. Barouch et. Al

El estudio incluyó 393 individuos HIV negativos de Estados Unidos, Ruanda, Uganda, Sudáfrica y Tailandia, con riesgo de contraer HIV. Se evaluó la seguridad, e inmunogenicidad de varios regímenes de una vacuna que emplea como vector el serotipo adenovirus 26 (Ad26) para introducir un antígeno mosaico, que utiliza secuencias genéticas de diversas cepas del HIV circulantes en el mundo, para poder inducir una respuesta inmunológica frente a una variedad amplia de virus. Los esquemas de vacunación fueron completados para todos los pacientes y continúan los 12 meses de seguimiento luego de la cuarta dosis. La vacuna parece ser bien tolerada. Los efectos adversos más comunes fueron dolor en el sitio de inyección, cefalea y fatiga. El análisis primario luego de la tercera dosis de vacuna evidenció respuesta de anticuerpos en el 100% de los participantes. El régimen que obtuvo mejor efecto contenía dos dosis de inducción (Ad26.Mos.HIV), seguidas de otras dos de refuerzo también con Ad26.Mos.HIV y la proteína de envoltura gp140 adyuvada con aluminio. Los estudios de pruebas de concepto se iniciaran a fines de 2017.