Institucional

18th ICID

Curso Zika

Miércoles, 11 Octubre 2017 11:45

Temas de actualidad en VIH/SIDA Y ETS

Autores: Adriana Cagnoni, Jorge Levalle, Stella Maris Oliva.

Editor: Ezequiel Córdova.

Contenido:

  • Detección en orina del HIV en pacientes infectados sin TARV.
  • Combinación de raltegravir-etravirina como régimen de mantenimiento en pacientes HIV positivos con supresión virológica.
  • El aumento del riesgo de fractura en hombres HIV positivos se produce 10 años antes en comparación con HIV negativos.
  • Precisión diagnóstica de Xpert MTB/RIF Ultra para la meningitis tuberculosa en adultos infectados por el VIH: un estudio prospectivo de cohortes.
  • Inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) el mismo día del testeo de HIV versus cuidados standard para personas viviendo con HIV: Estudio randomizado y abierto.
  • Complicaciones infecciosas en pacientes receptores de trasplante renal.

Comisión de SIDA y ETS. Sociedad Argentina de Infectología

  • Coordinadora: Dra. Cristina Freuler

  • Secretaria: Dra. Valeria Fink
  • Integrantes (Dres): Adriana Basombrio, Adriana Cagnoni, Carina César, Ezequiel Córdova, Jorge Contarelli, Alejandra Cuello, Cristina Freuler, Vanesa Fridman, Valeria Frink, Maria Marta Greco, Horacio Jáuregui Rueda, Héctor Laplumé, Jorge Levalle, Jorge Martinez, Romina Mauas, Mónica Moyano, Juan Manuel Poggio, Teresita Puentes, Santiago Ramirez Borga, Javier Ricart, Marisa Sanchez, Omar Sued, Carlos Zalas.

Detección en orina del HIV en pacientes infectados sin TARV.

AIDS Research and Human Retrovirus. DOI: 10.1089/AID.2017.0017

Es bien sabido que en pacientes HIV positivos se puede encontrar el virus en diferentes fluidos. Se ha encontrado HIV DNA y RNA en orina en pacientes crónicamente infectados con y sin TARV.

La aparición del HIV en orina es considerada como una manifestación clínica no mayor, primariamente por la baja carga viral en ese fluido.

Lo que trata de demostrar este trabajo es la correlación de la concentración del HIV1 RNA en muestras de sangre y orina en pacientes recientemente diagnosticados y sin TARV.

Para ello se reclutaron 16 pacientes sin tratamiento previo considerándose una carga viral (CV) en sangre indetectable por debajo de las 50 copias y en orina se consideró positivo una CV por encima de las 50 copias

No hubo correlación estadísticamente significativa entre la CV encontrada en orina y sangre ni tampoco con los CD4. Tres pacientes tuvieron alta carga viral en orina, 2 de ellos murieron dentro del mes de enrolamiento antes del inicio del TARV. En contraste, ninguno de los 11 pacientes con CV en orina indetectable murieron dentro de un período de 12 meses de observación clínica.

Los resultados de este estudio confirman los reportes previos que señalaban que el sistema urinario es un reservorio de células infectadas y es un sitio de replicación viral.

Son necesarios futuros estudios con biopsia tisular para probar la presencia del reservorio de HIV en tejido. La presencia del HIV1 en orina y en el epitelio renal a pesar de CV indetectable en sangre, remarcan la importancia del sistema genitourinario como target para el HIV. Queda por investigar si la presencia de alta CV en orina es un factor real de peor pronóstico.

(Elaborado por Jorge Levalle)

Combinación de raltegravir-etravirina como régimen de mantenimiento en pacientes HIV positivos con supresión virológica.

AIDS Research and Human Retroviruses. 2017.

Se trata de un estudio prospectivo observacional en pacientes con TARV conteniendo 2 NRTIs más un IP combinado con ritonavir el cual se cambió a un régimen conteniendo raltegravir más rtravirina.

Los inhibidores de la integrasa (Raltegravir) y los NNRTI (Etravirina) probaron ser efectivos en pacientes con antecedentes de resistencia a los NRTI y a los IP. El riesgo de interacciones farmacocinéticas significativas es muy bajo para el raltegravir y limitado para la etravirina en comparación a los IP con ritonavir

Se enrolaron 38 pacientes y recibieron TARV por al menos 12 meses que incluían un IP + ritonavir con CV <50 copias. Todos los pacientes fueron cambiados a un régimen constituido por raltegravir (400 mg 2 veces por día) + etravirina (200 mg 2 veces por día) y fueron seguidos hasta 48 semanas. La edad media fue de 46,4 años, 27 pacientes eran hombres, el promedio de CD4 fue de 489 cel/mm3, el promedio de duración de la TARV fue de 4,3 años y el promedio de HIV RNA<50 copias/ml fue de 45,4 meses.

Fueron excluidos aquellos pacientes con antecedentes de falla virológica a raltegravir o etravirina, falla virológica a otros NNRTI sin test de genotipificación o con test de genotipificación que mostrara una sensibilidad reducida a la etravirina y HBV crónica.

Se definió como éxito virológico un HIV RNA <20 copias/ml con el régimen raltegravir-etravirina a las 48 semanas con no más que un blip viral.
El TARV que estaban los pacientes tomando incluyó TDF-FTC, abacavir-lamivudina, zidovudina-lamivudina más darunavir-ritonavir, atazanavir-ritonavir, o lopinavir-ritonavir.

Las razones para realizar el cambio a raltegravir-etravirina fueron toxicidad renal, reducción de la densidad mineral ósea, hiperlipidemia, síntomas gastrointestinales, resistencia a los análogos nucleósidos.

Después de las 48 semanas del cambio a raltegravir-etravirina , discontinuaron el tratamiento 7 pacientes: dos debido a falla virológica, y cinco debidos a efectos adversos no serios. Globalmente el éxito virológico a la semana 48 fue del 81,6%. Las 5 discontinuaciones por efectos adversos no serios fueron diarrea y dolor abdominal en tres casos, náuseas con pérdida del apetito en 1 caso, y cefaleas con alteraciones en el sueño en un caso.

A las 48 semanas hubo una reducción estadísticamente significativa en los niveles de triglicéridos, colesterol total y LDL colesterol. Así también se observó un incremento en la densidad mineral ósea medida mediante T score y Z score.

En conclusión, la simplificación a la terapia dual raltegravir-etravirina tuvo una buena eficacia y tolerabilidad a lo que se agrega el efecto favorable sobre el sistema renal, óseo y niveles de lípidos en sangre .

(Elaborado por Jorge Levalle)


El aumento del riesgo de fractura en hombres HIV positivos se produce 10 años antes en comparación con HIV negativos.

Gonciulea et al. An increase rate of fracture occurs a decade earlier in HIV+ compared with HIV – men. AIDS 2017, 31:1435–1443.

Estudio multicéntrico prospectivo realizado en Estados Unidos en una cohorte de hombres que tienen sexo con hombres seguidos cada 6 meses durante 15 años.

La hipótesis del estudio era que el HIV modifica el efecto de la edad en las fracturas.

Se compararon 2 grupos de hombres mayores de 40 años 1221 HIV+ y 1408 HIV - con similares características en relación otros factores conocidos que podrían actuar como confundidores: índice de masa corporal, DBT, HCV, HTA, Filtración glomerular, consumo de alcohol y tabaco.

En los controles de seguimiento fueron interrogados sobre fracturas por fragilidad (las localizadas en vertebras, fémur, húmero, muñeca y relacionadas con osteopenia/osteoporosis).

El estudio logra demostrar que el HIV aumenta en forma significativa el riesgo de fractura en hombres entre 50 y 59 años y destaca la importancia del tamizaje en esta población.

También concluye que la hipertensión aumenta el riesgo de fractura un 32% y lo relacionaría con hiperparatiroidismo secundario e hipotensión ortostática por la medicación y riesgo de caídas.

(Elaborado por Adriana Cagnoni)

 

Precisión diagnóstica de Xpert MTB/RIF Ultra para la meningitis tuberculosa en adultos infectados por el VIH: un estudio prospectivo de cohortes.

Diagnostic accuracy of Xpert MTB/RIF Ultra for tuberculous meningitis in HIV-infected adults: a prospective cohort study. Nathan C Bahr et al. Lancet Infect Dis 2017.

Estudio prospectivo realizado en Uganda (África) entre 27/2/2015 al 7/11/2016 en 129 pacientes HIV+ adultos con síndrome meníngeo. La OMS propone la utilización del Ultra Xpert para optimizar el diagnóstico de meningitis tuberculosa en los pacientes en los que se descarte meningitis criptocóccica. Las técnicas convencionales: baciloscopía y cultivo tienen baja sensibilidad (15% para baciloscopía). La demora del diagnóstico de la meningitis tuberculosa aumenta la mortalidad. Se estudiaron 129 muestras de LCR, se realizó cultivo Bactec 600 (MGIT), Xpert y Ultra Xpert. Se determinó que el Ultra Xpert tiene un 95% de sensibilidad vs. un 45% para el cultivo.

También se destaca la importancia del Ultra Xpert para descartar meningitis tuberculosa con un 99% de valor predictivo negativo. Requiere además menos volumen de LCR ( 0,5ml) y puede detectar 10UFC por ml. Se requerirán estudios de mayor tamaño para confirmar estos hallazgos.

(Elaborado por Adriana Cagnoni)

Inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) el mismo día del testeo de HIV versus cuidados standard para personas viviendo con HIV: Estudio randomizado y abierto.

Same-day HIV testing with initiation of antiretroviral therapy versus standard care for persons living with HIV: A randomized unblinded trial. Koenig SP et al. PLoS Med. 2017
 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el inicio del TARV lo antes posible a todas las personas viviendo con HIV. Sin embargo, las múltiples visitas que se realizan durante el periodo comprendido desde el testeo y el inicio de la terapia contribuye a un alto grado de desgaste para el paciente. Se considera que aproximadamente un tercio de los pacientes se pierden en este proceso.

El objetivo de este estudio prospectivo, randomizado y abierto realizado en Haiti durante los aňos 2013 y 2015, fue determinar si el inicio de TARV el mismo día del diagnóstico de HIV puede mejorar la adherencia al inicio de la terapia, la retención del paciente en el sistema de salud y la supresión viral.

Se incluyeron en el grupo standard de TARV 156 pacientes y en el grupo del mismo día 184 pacientes, todos en estadio 1 o 2 y con CD4 < o = 500cel//mm3. El grupo standard realizó varias visitas que incluyeron couseling, evaluación clínica y por trabajadoras sociales, resultados de estudios de laboratorio, PPD. El inico del TARV se realizó el día 21 con lamivudina, tenofovir y efavirenz. El grupo del mismo día, luego del counseling y evaluación clínica, inició el tratamiento con igual esquema ARV a los 30 minutos del testeo y realizó nuevo control al tercer día. Posteriormente ambos grupos continuaron con una visita mensual.

En caso de disminución del clearence de creatinina a < de 50ml/m en cualquiera de los grupos se cambió tenofovir por abacavir. Se evaluaron durante 12 meses la cantidad de pacientes retenidos en el sistema con: 1) CV < de 50 copias, 2) con CV < de 1000 copias y 3) con cualquier valor de CV. Además se analizaron el número de muertos y el número de pacientes perdidos.

Los resultados mostraron que en el grupo del mismo día hubo mayor retención de pacientes con CV < de 50 copias, con < de 1000 copias y con cualquier valor de CV (53%, 61% y 80%) respectivamente que en el grupo standard (44%, 52% y 71%). El número de muertos en el primer grupo fue menor que en el standard (3% versus 6%) y con menor pérdida de seguimiento (17% versus 22%).

Los autores concluyen que el inicio del TARV el mismo día del testeo en una población asintomática o con pocos síntomas de enfermedad por HIV favorece la retención del paciente en el sistema de salud, disminuye la mortalidad y mejora la adherencia al tratamiento y la supresión virológica.

(Elaborado por Stella Maris Oliva)


Complicaciones infecciosas en pacientes receptores de trasplante renal.

Infectious complications in HIV-infected kidney transplant recipients . Ailioaie O et al. International Journal of STD & AIDS 2017.

En la actualidad, el trasplante renal (TR) es un procedimiento viable para pacientes en diálisis HIV positivos con buena respuesta viro e inmunológica al TARV. Existen pocos estudios sobre la incidencia de infecciones en pacientes post-trasplantados HIV positivos.

El objetivo de este estudio retrospectivo fue analizar la incidencia de las complicaciones infecciosas en pacientes post-trasplantados HIV positivos comparados con un grupo control HIV negativos.

Se evaluaron 24 pacientes post-transplantados renales HIV positivos y 21 no HIV seguidos en un hospital de Francia entre el 2004 al 2015. El periodo de observación para ambos grupos fue de 5 años.

La incidencia de infecciones post TR fue similar en ambos grupos siendo más frecuentes en los primeros 6 meses posteriores al trasplante. En ambos grupos un tercio de los pacientes no habían tenido infecciones. Predominaron las infecciones bacterianas (67,7%) con compromiso renal y del tracto urinaria por Escherichia coli y Enterobacter spp y el tracto respiratorio por Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae. Dentro de las virales (14%) el citomegalovirus (CMV) fue el más frecuente en ambos grupos. La detección del anticuerpo HHV8 fue mayor en HIV positivos sin embargo la incidencia de Sarcoma de Kaposi fue similar en ambos grupos casos. La criptococosis y aspergilosis pulmonar y la esofagitis candidiásica fueron detectadas solo en HIV positivos. La incidencia del Criptosporidium fue baja en ambos grupos. Las infecciones oportunistas si bien fueron numéricamente superiores en los HIV no fueron estadísticamente significativas y la mayoría ocurrieron en el primer año después del trasplante. El grado de infecciones totales y de oportunistas fue similar en aquellos que a los 3 meses de trasplantados tenían valores mayores o menores a 350 cel/mm3. El porcentaje de pacientes con CV detectable fue del 20 %, la mayoría por viremias transitorias La sobrevida libre de eventos adversos fue más corta en los pacientes con infección.

En este estudio, la incidencia de las complicaciones infecciosas así como la sobrevida de los pacientes fue similar en ambos grupos. Sin embargo, los autores consideran que las infecciones, más que el estadio del HIV, pareciera incrementar el riesgo de una evolución desfavorable del paciente.

(Elaborado por Stella Maris Oliva)