Institucional

18th ICID

Curso Zika

Martes, 21 Noviembre 2017 12:16

Temas de actualidad en VIH/SIDA y ETS - noviembre de 2017

Autores: María Marta Greco, Javier Ricart y Marisa Sánchez.

Editor: Ezequiel Córdova.

Contenido:

  • Análisis comparativo de la eficacia de los tratamientos en sífilis temprana: revisión sistemática y metaanálisis de estudios randomizados controlados y trabajos observacionales.
  • El impacto del tratamiento antirretroviral inmediato versus diferido en la tasa de filtrado glomerular estimada en pacientes VIH positivos del estudio START.
  • Dolutegravir con tenofovir disoproxil fumarato y lamivudina como profilaxis post-exposición en gays y hombres bisexuales.
  • Grado de conocimiento y apoyo a la prescripción de la profilaxis pre-exposición para personas en riesgo de contraer VIH en médicos de Argentina.
  • Sífilis secundaria con lesiones de cavidad oral como única manifestación clínica.

Comisión de SIDA y ETS. Sociedad Argentina de Infectología.

Coordinadora: Dra. Cristina Freuler
Secretaria: Dra. Valeria Fink
Integrantes (Dres): Adriana Basombrio, Adriana Cagnoni, Carina César, Ezequiel Córdova, Jorge Contarelli, Alejandra Cuello, Cristina Freuler, Vanesa Fridman, Valeria Frink, Maria Marta Greco, Horacio Jáuregui Rueda, Héctor Laplumé, Jorge Levalle, Jorge Martinez, Romina Mauas, Mónica Moyano, Juan Manuel Poggio, Teresita Puentes, Santiago Ramirez Borga, Javier Ricart, Marisa Sanchez, Omar Sued, Carlos Zalas.

Análisis comparativo de la eficacia de los tratamientos en sífilis temprana: revisión sistemática y metaanálisis de estudios randomizados controlados y trabajos ob-servacionales.

Hong-ye L, et al. PLoS ONE 2017;12(6):e0180001.

La penicilina parenteral es el tratamiento de elección para sífilis. Se requieren alternativas para pacientes alérgicos o para ámbitos de recursos limitados, donde está restringido el acceso al fármaco y/o al material necesario para su inyección. La eficacia de las terapias alternativas requiere mayor investigación.

En este trabajo se realizó una revisión sistemática y su metaanálisis tiene como objetivo evaluar la eficacia de la ceftriaxona y la doxiciclina/tetraciclina en el tratamiento de la sífilis temprana en relación con la de la penicilina.
Se incluyeron tres trabajos randomizados y siete estudios observacionales, la mayoría retrospectivos. Un total de 2049 pacientes recibieron algún tratamiento para sífilis temprana: 115 recibieron ceftriaxona (intravenosa o intramuscular, en diferentes dosis y esquemas posológicos), 267 fueron tratados con doxiciclina/tetraciclina y 1667 con penicilina, la mayoría como dosis única y benzatínica. Las edades estuvieron comprendidas entre los 15 y los 80 años y 1281 fueron hombres. A los 12 meses de seguimiento, las tasas de respuesta serológica se compararon mediante un metaanálisis directo y un metaanálisis en red, mientras que las tasas de fracaso del tratamiento se compararon con metaanálisis directo.

Los tres tratamientos (penicilina, ceftriaxona y doxiciclina/tetraciclina) no difirieron significativa-mente en las tasas de respuesta serológica a los 6 meses y 12 meses de seguimiento ni en el tiempo medio de respuesta serológica. Pero el tratamiento con doxiciclina/tetraciclina condujo a una tasa de fracaso serológico significativamente mayor a los 12 meses de seguimiento respecto del tratamiento con penicilina, mientras que los tratamientos con ceftriaxona y penicilina tuvieron tasas de fracaso similares. Las diferencias en la tasa de fracaso podrían deberse a los mecanismos de acción de las drogas, a su vía de administración y/o al grado de cumplimiento por parte de los pacientes.

Este trabajo concluye que la eficacia de ceftriaxona es equivalente a la de penicilina en el trata-miento de la sífilis temprana en términos de tasa de respuesta serológica y tasa de fracaso del tratamiento, por lo que sería la opción más adecuada como sustituto de penicilina en la sífilis tem-prana.

(Elaborado por María Marta Greco)


El impacto del tratamiento antirretroviral inmediato versus diferido en la tasa de filtrado glomerular estimada en pacientes VIH positivos del estudio START

Achhra AC, et al. Int J Antimicrob Agent 2017;50:453-60

El tratamiento antirretroviral (TARV) reduce la morbi-mortalidad por VIH y, entre otros beneficios, disminuye la incidencia de nefropatía asociada a la infección avanzada. Pero a pesar de la terapia, los pacientes continúan presentando riesgo aumentado de enfermedad renal crónica respecto de la población no infectada. Otros factores de riesgo eventualmente concurrentes como diabetes, hipertensión e inflamación pueden empeorar el pronóstico. Adicionalmente, estudios prospectivos observacionales han demostrado asociación entre la exposición acumulativa a tenofovir y/o a inhibidores de proteasa realzados y la disminución de la tasa de filtrado glomerular (TFG) estimada con aumento del riesgo de enfermedad renal crónica.

El estudio START comparó el inicio de tratamiento antirretroviral inmediato versus diferido en personas con recuento de CD4 ≥500 células/mm3. Para el análisis actual, se incluyeron 4629 pacien-tes de este estudio (2294 en el brazo inmediato y 2335 en el diferido). Se evaluaron diferentes parámetros, entre ellos, los valores de creatinina sérica y de proteinuria mediante tiras reactivas en los meses 0, 1, 4, 8 y 12 y luego anualmente. La media de la TFG estimada al ingreso al estudio fue de 111.5 ml/minuto. El cambio de este valor y el desarrollo de proteinuria fueron puntos finales secundarios pre-especificados.

Se analizó comparativamente la evolución de la TFG estimada a través del tiempo entre las dos ramas del estudio, así como el resultado de la evaluación de los siguientes puntos secundarios:

1. Incidencia de reducción de la TFG estimada ≥30% desde la basal (marcador subrogante postulado de progresión a enfermedad renal crónica).
2. Incidencia de enfermedad renal crónica definida como una TFG estimada ≤60 ml/min/1,73m2 ó ≥1+ de proteinuria.
3. Incidencia de una lectura aislada de ≥1+ de proteinuria.
4. Incidencia de enfermedad renal crónica reportada durante el estudio definida como una TFG estimada ≤60 ml/min/1,73m2 y/o sedimento urinario anormal por ≥3 meses.

La media de edad fue de 36 años y 26.8% fueron mujeres. El 89% comenzó tratamiento con un ré-gimen basado en tenofovir.

Si bien la TFG estimada tendió a disminuir en ambos brazos con el tiempo, durante más de 2,1 años de seguimiento, la TFG estimada media fue de 0,56 ml/min./1,73m2 (IC del 95%: 0,003-1,11) más alta en el brazo inmediato versus diferido, diferencia que se acentuó después de realizar ajus-te para uso actual de tenofovir o de inhibidor de proteasa realzado (brazo inmediato con TFG esti-mada promedio de 1.85 ml/min./1.73 m2 más alta que el brazo diferido) y en participantes de raza negra (30.1% en general) versus no negros (p <0.001).

En cuanto a los puntos finales adicionales, la disminución de la TFG estimada en ≥30% ocurrió en <6% de los participantes, sin diferencias significativas entre los grupos. El punto final compuesto de TFG estimada ≤60 ml/min./1,73 m2 o ≥1+ proteinuria ocurrió en 422 participantes del brazo inme-diato y 481 del diferido, diferencia no estadísticamente significativa. El desarrollo de proteinuria ≥1+ fue significativamente menos frecuente en el brazo inmediato (p = 0.049). Finalmente, solo se informaron diez eventos de enfermedad renal crónica, definidos por el estudio (4 y 6 en los brazos inmediato y diferido, respectivamente).

Lo autores concluyeron que el inicio inmediato de TARV se asoció con una tasa de filtrado glomeru-lar moderadamente más alta y un menor riesgo de proteinuria versus diferir la terapia (diferencia más pronunciada en los participantes negros y en aquéllos que no recibían tenofovir y/o inhibidores de proteasa realzado). Este estudio proporciona un apoyo adicional para el tratamiento antirretrovi-ral inmediato y sugiere que, al menos a corto plazo, es beneficioso en términos de su impacto en la función renal. Para determinar si este beneficio temprano se traduce en un menor riesgo de en-fermedad renal crónica a largo plazo se requerirá más seguimiento.

(Elaborado por María Marta Greco)


Dolutegravir con tenofovir disoproxil fumarato y lamivudina como profilaxis post-exposición en gays y hombres bisexuales

Mcallister J, et al. AIDS 2017;31:1291-1295.

De acuerdo a resultados de un meta-analisis, la población gay y los hombres bisexuales abandonan la profilaxis postexposición (Pep) en forma prematura en 33 % de los casos debido a problemas relacionados a toxicidad.
Numerosas guías recomiendan la utilización de tenofovir y emtricitabina asociado a una tercer dro-ga (darunavir/ritonavir o lopinavir/ritonavir o raltegravir) como Pep.

En este estudio multicéntrico, abierto de una sola rama realizado en Australia se incluyó adultos gay y bisexuales que requerían Pep y se les asigno tratamiento con dolutegravir (DTG) asociado a tenofovir-emtricitabina (TDF-FTC) de acuerdo a las guías vigentes de ese país.

Se excluyeron aquellos pacientes que recibían medicamentos contraindicados con este esquema, pacientes con hepatitis B activa, pacientes que habían recibido dolutegravir como profilaxis pre-viamente o pacientes con clearance de creatinina menor a 60.
El objetivo del estudio fue evaluar la tasa de abandono prematuro del tratamiento indicado y la tasa de efectos adversos y adherencia.

A los pacientes se les realizaban serologías para VIH, Hepatitis B y C, sífilis en la visita basal y a la semana 4 y 12. Se hacían análisis de seguridad y se determinó concentración plasmática de DTG a la semana 4.

Se seleccionaron 104 participantes de los cuales 4 fueron excluidos (1 por abandono al día 3, 2 por clearance de creatinina menor a 60 y uno porque no podía cumplir las visitas programadas). El 70% de los pacientes habían tenido sexo con penetración anal sin preservativo. El 40 % de los even-tos de exposición ocurrieron con una fuente VIH+.

El 90% de los pacientes que ingresaron completaron el tratamiento. Las fallas se debieron a pérdi-da de seguimiento (9%) y evento adverso (1% cefalea)

El 98% de los pacientes reportaron buena adherencia y ningún paciente adquirió VIH.

A 85 pacientes se les realizo dosaje de DTG y en 94% de los casos tenían valores esperados lo que confirma la adherencia al tratamiento.

Se reportaron pocos eventos adversos, principalmente gastrointestinales (nauseas 25%, diarrea 21%) y relacionados al sistema nervioso central (cefalea 10%).

Lo autores concluyeron que en esta población de pacientes el régimen del tratamiento (DTG-TDF-FTC) tuvo una alta tasa de finalización y adherencia, con pocos reportes de eventos y puede consti-tuir un régimen alternativo a utilizar en el caso de Pep. Sin embargo, el tamaño de la muestra fue pequeño y los resultados pueden no ser extrapolables a otras poblaciones (Ej. mujeres).

(Elaborado por Marisa Sanchez)


Grado de conocimiento y apoyo a la prescripción de la profilaxis pre-exposición para personas en riesgo de contraer VIH en médicos de Argentina.

Ricart J, et al. Abstract OR-019. VI Congreso del Hospital Muñiz.

La profilaxis pre-exposición (PrEP) es una medida eficaz para prevenir la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Ha demostrado en diversos estudios clínicos randomizados controlados contra placebo tasas de reducción en la transmisión de más del 90%, especialmente en los pacientes con mayor adherencia. El PrEP se está utilizando en diversos países como estrategia complementaria a otras medidas para disminuir la incidencia de la enfermedad. Sin embargo, la indicación en nuestro país no ha sido aún aprobada por la autoridad regulatoria (ANMAT).

El objetivo de este estudio fue evaluar el conocimiento y grado de apoyo a PrEP en médicos de Argentina. Se trató de un estudio transversal realizado mediante una encuesta online a 345 médicos de 25 especialidades distintas, de los cuales el 64% eran médicos infectólogos. Participaron 81 centros de todo el país, en su mayoría de CABA (56%) y Prov. de Buenos Aires (18.5%).

El 20.1% indicó PrEP (en forma off-label) en alguna situación clínica. Los escenarios clínicos con mayor apoyo a la prescripción de PrEP fueron: pareja discordante 75.4%, trabajador sexual 62,9%, HSH 42,2%, pacientes transgénero 34.1% y ADEV 30.5 %.
De implementarse PrEP, más del 70% considera que el mismo debería ser cubierto por Obras Sociales, Prepagas o por el Plan Nacional.

Los factores que se asociaron a prescripción de PrEP fueron ser jefe de servicio (p<0.05), ser especialista en infectología (p<0.05), atender más de 200 pacientes HIV positivos anuales (p<0.009) y haber prescripto PPE previamente (p<0.008).
Los autores remarcan la importancia de estos datos para delinear políticas públicas en un futuro próximo en nuestro país.

(Elaborado por Javier J. Ricart)

Sífilis secundaria con lesiones de cavidad oral como única manifestación clínica.

Villafañe Fioti F. Abstract OR-005. VI Congreso del Hospital Muñiz.

Ante el aumento de casos de sífilis tanto a nivel local como mundial, los autores de este trabajo descriptivo, retrospectivo y observacional jerarquizan la presentación clínica de 20 casos de sífilis secundaria que sólo presentaron en la consulta manifestaciones orales. El período de estudio fue de 2 años (2015-2016), realizado en un centro público de CABA.

La mediana de edad de los pacientes fue de 26 años. Las lesiones orales descriptas fueron: placas opalinas (3), pápulas blanquecinas (4), máculas eritematosas (4), condilomas (4), depapilación lingual (4) y lesión vegetante (1). Todos los pacientes presentaban VDRL positivas mayores a 8 diluciones. El 15% se encontraba coinfectado con HIV. El 35% de las parejas presentaba VDRL positivas.

Los autores llaman la atención sobre las lesiones de cavidad oral ya que las mismas representan un problema diagnóstico por su polimorfismo al simular distintas patologías. Tener la sospecha diagnóstica en estos casos permite un tratamiento precoz, disminuir el contagio de la sífilis y poder descartar otras ITS concomitantes tanto en el paciente como en su pareja.

(Elaborado por Javier J. Ricart)