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Miércoles, 31 Julio 2019 13:10

Actualización infecciones respiratorias agudas (IRA) e Influenza

Situación Epidemiológica

El 29 de junio el Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Presidencia de la Nación publicó una actualización de la situación epidemiológica de las IRA en el país.
 

A partir de la Semana Epidemiológica (SE) 12 se inició un aumento progresivo en la notificación de casos de IRA, con circulación predominante de virus sincicial respiratorio (VSR) e Influenza A H3N2 sumándose a partir de la SE 14 la circulación de Influenza A H1N1, encontrándose el número de casos dentro de los parámetros esperados para la época del año.

Hasta la SE 25 se estudiaron 26.999 muestras para virus respiratorios. Del total de muestras 9.516 resultaron positivas, 7.147 para VSR (75,1%) y 1.146 para Influenza (12%). El subtipo predominante de Influenza hasta el momento es A (H1N1) sin embargo, se destaca la presencia de co-circulación con A (H3N2).

En el reporte semanal de la OPS, para la región del cono sur de América se informó un aumento en la actividad de influenza en toda la subregión. En Brasil, la actividad de influenza disminuyó con la circulación de influenza A(H3N2). En Chile, la actividad de influenza está disminuyendo con la circulación concurrente de influenza A(H1N1) pdm09, influenza A(H3N2) e influenza B y la actividad del VRS está aumentando. En Uruguay, las detecciones de influenza aumentaron con la circulación de influenza A(H1N1) pdm09. La actividad del VRS disminuyó y la transmisibilidad de influenza se mantuvo en niveles moderados en Paraguay.

Diagnóstico

Se debería hacer diagnóstico en pacientes que presenten cuadros graves, comportamiento atípico, personas que hayan viajado a otro país con circulación de gripe aviar u otros genotipos, en mujeres embarazadas o que cursen puerperio de hasta 15 días, con la notificación correspondiente según normas de la Secretaría de Salud de la Nación.

Se sugiere en caso de ser posible la utilización de PCR para genotipificación viral.

Existen otros métodos rápidos, aunque con menor sensibilidad y especificidad como inmunofluorescencia directa, con especial importancia en pediatría para detección de VSR, e inmunocromatografía de influenza.

Tratamiento

El oseltamivir, inhibidor de la neuraminidasa disponible en nuestro país, sigue siendo la droga antiviral de elección para el tratamiento de las infecciones por virus influenza.

El tratamiento, independientemente del antecedente de vacunación, se recomienda en:

  • Infección respiratoria aguda grave.
  • Enfermedad tipo influenza en toda persona que se encuentra dentro de los grupos.

considerados como factores de riesgo:

  • enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quística, etc.)
  • asma moderado y grave.
  • Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatía, cardiopatías congénitas.
  • infección por VIH.
  • utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días).
  • inmunodeficiencia congénita.
  • asplenia funcional o anatómica.
  • desnutrición grave.
  • tumor de órgano sólido en tratamiento.
  • enfermedad oncohematológica, hasta 6 meses posterior a la remisión completa.
  • trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético.
  • obesos con índice de masa corporal mayor a 40.
  • diabéticos.
  • insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los próximos 6 meses.
  • retraso madurativo grave.
  • síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves.
  • tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico en menores de 18 años.
  • embarazadas (en cualquier trimestre) y puérperas de hasta 15 días.
  • convivientes de enfermos oncohematológicos.
  • convivientes de prematuros menores de 1500 g.

Si bien la mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administración precoz del mismo, idealmente dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas, hay evidencia disponible que avala el tratamiento en pacientes con alto riesgo de complicaciones o en casos de enfermedad grave o progresiva, que hayan presentado síntomas con más 48 hs de evolución.

El oseltamivir 75mg cada 12hs debe instaurarse durante 5 días. En casos graves aun sin la confirmación viral se debe continuar el tratamiento. No hay evidencia que mejore la sobrevida a mayor dosis o aumentando la duración del tratamiento.

Es una droga grupo C en el embarazo. Y está aprobado por la FDA y ANMAT para el uso en este grupo de pacientes.

La profilaxis está justificada en pacientes con factores de riesgo de complicaciones que hayan tenido contacto con caso confirmado, dentro de las 48hs del contacto, a dosis habitual durante 7 días.

Prevención

  • Manejo de las IRA durante la consulta e internación.
  • Priorizar la atención de estos pacientes en consultorios de febriles.
  • Utilizar de manera adecuada material de protección personal.
  • Reforzar las medidas básicas de bioseguridad y de aislamiento aéreo. (Barbijo, camisolín y
  • antiparras si se espera aerosolización) y fortalecer el lavado de manos.

Vacunación

Las recomendaciones no se han modificado con respecto a años previos; vale recordar que la vacuna disponible y recomendada desde la Secretaría de Salud es trivalente (Viraflu®) contiene a las cepas circulantes (A H3N2, A H1N1 y B linaje Victoria). Se encuentra disponible en Argentina la vacuna tetravalente (A H1N1, A H3N2, B Pukhet y B Brisbane).

Indicaciones de vacunación

  • Personal del equipo de salud.
  • Embarazadas en cualquier trimestre de la gestación.
  • Puérperas hasta el egreso de la maternidad (como máximo 10 días después, si no hubieran recibido la vacuna durante el embarazo).
  • Niños de 6 a 24 meses.
  • Personas entre 2 y 64 años con factores de riesgo de complicaciones:
    • Enfermedad cardiológica crónica
    • Enfermedad pulmonar crónica
    • Enfermedad renal crónica
    • Diabetes
    • Obesidad
    • Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
    • Trasplantados
    • Enfermedad oncohematológica
    • Convivientes de enfermos oncohematológicos
    • Convivientes de prematuros menores de 1.500 g
  • Personas entre 2 y 18 años:
    • Retraso madurativo grave
    • Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves
    • Tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico
  • Personas de 65 años o mayores.

Novedades

Desde el año 2018 se ha licenciado en Japón y Estados Unidos la droga baloxavir marboxil para el tratamiento de Influenza. La misma tiene una acción inhibidora de la endonucleasa cap-dependiente diferente del Oseltamivir (inhibidores de la neuraminidasa), demostrando la misma efectividad que este último en distintos ensayos clínicos. La dosificación es en monodosis durante las primeras 48 hs del inicio de los síntomas.

La comunidad científica tiene grandes expectativas sobre este fármaco por los resultados que arrojó. Al momento no está disponible en nuestro país.

Lecturas recomendadas

  • Guía Operativa de Vacunación Antigripal. MSyDS de la Nación Argentina. 2019. (Consulta el 16/07/19 en http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001437cnt-2019-04_guia-operativa-vacunacion-antigripal.pdf
  • Guía de Vigilancia Epidemiológica y Recomendaciones para la Prevención y Diagnóstico de las Infecciones Respiratorias Agudas en Argentina. Actualización 2019. (Consulta el 20/07/19 en
  • Boletín integrado de vigilancia N457 SE26 (Consulta 15/07/19 https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/biv_457_cuatrisemanal.pdf)
  • Reporte de Influenza SE 27. Actualización regional. OMS 2019
  • Fry, AM at al. Efficacy of oseltamivir treatment started within 5 days of symptom onset to reduce influenza illness duration and virus shedding in an urban setting in Bangladesh: a randomised placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis 2014;14: 109–18.    http://msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001499cnt-actualizacion-guia-irag-2019.pdf
  • Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2018–19 Influenza Season. Recommendations and Reports / August 24, 2018 / 67(3);1–20
  • Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, Lee N, de Jong MD, Hurt AC, Ishida T, Sekino H, Yamada K, Portsmouth S, Kawaguchi K, Shishido T, Arai M, Tsuchiya K, Uehara T, Watanabe A; Baloxavir Marboxil Investigators Group. Baloxavir Marboxil for Uncomplicated Influenza in Adults and Adolescents. N Engl J Med. 2018 Sep 6;379(10):913-923.
  • Reina J, Reina N. Baloxavir marboxil: un potente inhibidor de la endonucleasa cap- dependiente de los virus gripales [Baloxavir marboxil: a potent cap-dependent endonuclease inhibitor of influenza viruses]. Rev Esp Quimioter. 2019;32(1):1–5.
  • FDA. 24/10/2018. (Consultado el 23/07/2019 en https://www.fda.gov/news- events/press-announcements/fda-approves-new-drug-treat-influenza).