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18th ICID

SADI Virtual

Miércoles, 11 Septiembre 2019 14:07

Infecciones oportunistas tempranas luego del inicio de antivirales de acción directa en pacientes coinfectados HIV/HCV

Early emergence of opportunistic infections after starting direct-acting antiviral drugs in HIV/HCV-coinfected patients
Macías et al. J Viral Hepat. 2019;26:48–54

Los pacientes coinfectados HIV/HCV con cirrosis tras lograr respuesta viral sostenida (RVS) a interferón pegilado más ribavirina (PegIFN/RBV) disminuían la frecuencia de eventos hepáticos, y por lo tanto la mortalidad, conservando solo riesgo residual de descompensación y carcinoma hepatocelular (HCC).

La RVS que se obtiene con los AAD es mayor a la que se lograba con los antiguos tratamientos, sin embargo se desconoce si los beneficios de la RVS a PegIFN/RBV puede ser extrapolada a los AAD. Por el contrario, se ha sugerido que algunos eventos clínicos tales como HCC, Herpes virus y reactivación de hepatitis B podrían estar relacionados a los AAD.

En individuos HIV negativos ha sido reportada una alta frecuencia de reactivaciones de Herpes Zoster luego del tratamiento con AAD, por lo que los pacientes coinfectados quienes presentan una respuesta alterada del sistema inmune, podrían ser un grupo de alto riesgo para éstos eventos asociados. Por ello, aquí se reporta la ocurrencia de infecciones severas después del inicio de AAD en pacientes coinfectados.

Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de los individuos que habían sido incluidos previamente en el estudio HEPAVIR DAA, estudio de cohorte prospectivo abierto, que reclutó pacientes HIV/HCV que recibieron tratamiento con AAD. Se incluyó a todos los pacientes que recibieron AAD y además se incluyeron pacientes sin tratamiento HCV y con tratamiento ARV estable por al menos 6 meses como grupo control.

Los pacientes que recibieron AAD fueron evaluados al inicio y a las semanas 4 y 12 de tratamiento y luego de finalizado el mismo a las 12 semanas, manteniendo un período de observación de 12 meses más. El seguimiento de los pacientes HIV se realizó cada 24 semanas.

Fueron incluidos 848 pacientes de los cuales 735 (87%) tenían una respuesta evaluable a la fecha programada para la RVS12 y de los 735, el 92% (673) lograron RVS.

Durante el período de observación, 38 (4,5%) sufrieron infecciones, las características basales de los pacientes eran similares con los que no presentaron infecciones, excepto por el nadir de CD4 y la proporción de sujetos con diagnóstico de SIDA previo.

La incidencia global de infecciones fue de 4,6 (3,3-6,3) por 100 personas año y el inicio de las mismas fue de 23 (7,3-33) semanas desde el inicio de los AAD.

La frecuencia de infecciones relacionadas a inmunodepresión fue de 9 (1,1%), y la incidencia de 0.99 (0,42-1,85) por 100 personas año. La mediana desde el inicio de los AAD hasta el comienzo de la infección fue de 17 (11-34) semanas.

El grupo control estaba constituido por 2228 pacientes HIV positivos, de los cuales el 79% eran hombres y el 59% presentaban como factor de riesgo uso de drogas IV. El 28% de los pacientes habían presentado un evento definitorio de SIDA en el período previo a la observación. La mediana de CD4 604 (375-861) cél/uL y el 96% de los pacientes mostraron CV HIV indetectable en la primera visita durante el período de observación.

La coinfección con HCV-RNA detectable estuvo presente en el 11% de los pacientes que no fueron tratados con AAD durante el período de estudio.

En general, el 0,6% de los pacientes presentó infecciones durante el período de observación y de ellos el 0,2% de las infecciones estaban relacionadas a inmunosupresión: dos herpes zoster, un herpes simple oral y una candidiasis oral.

La incidencia global de infecciones fue 0,4 (0,2-0,8) por 100 personas año para el grupo control comparado con 4,6 (3.3-6.3) por 100 personas año para pacientes tratados con AAD (P<0,001. La incidencia de infecciones relacionadas a inmunodepresión fue 0.1 (0.04-0,4) por 100 personas año para el grupo control comparado con 0,99 (0,42-1,85)
por 100 personas año para pacientes tratados con AAD (P<0,001)

En el grupo tratado 5 pacientes (13%) murieron con infecciones durante el período de estudio, cuatro de ellos con cirrosis y con un comienzo temprano de infección, antes de finalizar el tratamiento HCV. 9 pacientes mostraron infecciones relacionadas a inmunodepresión, todos ellos mantenían carga viral HIV suprimida con ARV al momento de la infección, tres de ellos eran cirróticos, dos con infecciones definitorias de SIDA. Uno de ellos con recuento alto de CD4 y CV HIV indetectable, presentó LMP doce semanas después de lograr RVS, permaneciendo con secuelas. Otro paciente presentó meningitis por Criptococcus neoformans con recuperación total luego de tres años de tratamiento ARV y a 6 semanas de iniciado los AAD. La infección más frecuente fue herpes Zoster en cuatro pacientes, uno de ellos falleció por zoster diseminado con CV HIV indetectable aunque sus CD4 eran <200 cél/L. (Tabla 2)

Tabla 2. Descripción de pacientes con infecciones relacionadas a inmunodepresión

En pacientes coinfectados que reciben AAD es importante estar atentos a la reactivación de infecciones latentes relacionadas con inmunodepresión, posterior al inicio de AAD, dada la mayor frecuencia de las mismas.

No hay una explicación clara para éstos episodios de infecciones y reactivaciones relacionados a inmunodepresión, en pacientes infectados HIV con replicación viral suprimida

Se ha especulado que cambios transitorios en el estado inmune posterior a la eliminación del HCV con AAD podrían aumentar la probabilidad de reactivaciones del Herpes Zoster en pacientes HIV negativo. Esto se basa en haber encontrado una downregulation de los genes intrahepáticos estimulados por interferón después de la resolución de la infección por HCV con sofosbuvir más RBV. Como en otras afecciones caracterizadas por una estimulación inmune prolongada, la resolución de la infección y la inflamación puede ser seguida por un período de inmunodepresión relativa.

En resumen, los pacientes coinfectados HIV/HCV pueden desarrollar infecciones asociadas con la inmunodepresión, incluso casos de infecciones definitorias de SIDA, en relación temporal con la exposición a los AAD.

Se necesitan estudios destinados a identificar los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones en pacientes HIV que reciben tratamiento HCV con AAD.

Liliana Calanni