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Lunes, 03 Febrero 2020 18:53

Hepatitis E

Dr. Jorge Gentile
De lo raro a lo no diagnosticado.

La infección por el virus de la hepatitis E (VHE) representa un problema de salud pública a nivel global con importante morbimortalidad. Es la principal causa de hepatitis aguda en el mundo afectando a 20 millones de personas por año, con 3 millones de casos sintomáticos y 70000 muertes. (WHO 2017). Hay estimaciones recientes que multiplican por veinte la carga de la infección.

Si bien previamente se pensaba que estaba limitada a países en desarrollo, en la última década este concepto ha cambiado, probablemente debido al mejor conocimiento del virus, de su epidemiología, y espectro clínico así como al progreso en los test diagnósticos. Hoy sabemos que es una zoonosis endémica en la mayoría de las regiones con altos recursos, con una epidemiología y clínica variable según, genotipo, geografía y tiempo.

El VHE (E de entérico y epidémico) es un RNA virus de cadena simple perteneciente a la familia Hepeviridae descubierto en 1983 y secuenciado en 1991. Se conocen 8 serotipos, varias subespecies, y clados (agrupamiento de subespecies). Solo los genotipos 1,2,3,4 y 7 son conocidos de infectar humanos.

Los genotipos (GT) 1 y 2 solo infectan humanos mientras que GT 3 y 4 son virus de animales encontrándose en cerdos y jabalíes entre otros y afectando esporádicamente al hombre. Estos dos últimos genotipos pueden causar infección persistente en personas inmunosuprimidas. GT5 y 6 se describen en jabalíes y GT7 y 8 en camellos. Peces y aves también pueden estar infectados. Es un virus resistente a la pasteurización y persistente en el medio ambiente (agua). En el cerdo no produce enfermedad, y tiene una alta transmisibilidad (R0=8.8) afectando en forma rápida toda una manada.

Se definen dos patrones epidemiológicos:

Epidémico: en zonas de alta endemia, con predominio de GT 1 y 2 Asia, Medio Oriente, Africa, México: donde la diseminación es principalmente fecal-oral por contacto de agua de consumo con aguas residuales. Gran exposición de la población al virus, epidemias periódicas explosivas de hepatitis aguda, sobre una base endémica. Puede haber casos esporádicos frecuentes intercalados con grandes brotes. Recientemente se han descripto brotes relacionados a inundaciones y en campos de refugiados. El VHE es responsable del 25% de las hepatitis aguda no A no B. Afecta a adultos jóvenes, y puede ocasionar hepatitis fulminante en embarazadas.

No epidémico, casos esporádicos relacionados con el carácter zoonótico de los GT 3 y 4. Se encuentra VHE en cerdos de todo el mundo, principal reservorio en el que no causa síntomas pero lo trasmite al hombre a través de exposición ocupacional, consumo de carne de cerdo mal cocida y aguas contaminadas con materia fecal de cerdo. Puede considerarse una epidemia silenciosa, la mayoría de los infectados son asintomáticos con incremento de casos esporádicos y evidenciada por hallazgo de serología positiva en población y animales, y del virus en medio ambiente. Las prevalencias si bien son muy variables ente países, como también dentro de un país o la población estudiada, en general son menores al 30% y mayores en adultos de más de 65 años.

En Sudamerica hay evidencia serológica del VHE desde 1994 con tasas de seroprevalencia de 1-10%. El GT 3 es el más frecuentemente hallado mientras que el GT 1 ha sido detectado sólo en Venezuela y Uruguay.

Argentina es considerada de baja endemia. Se han descripto prevalencias de anticuerpos de 0.15 a 35.7% en diferentes poblaciones, siendo mayor en pacientes inmunosuprimidos, hemodializados, HIV, y TOS, que en voluntarios sanos y donantes de sangre. En éstos últimos la seroprevalencia ha sido variable 1,8% -16.5%.

El uso de enzimoinmunoensayos de 3a generación ha revelado valores de seroprevalencia mayores a los detectados en los primeros estudios.

El medio ambiente también ha sido investigado, hallándose el VHE en aguas superficiales, de Córdoba y Salta. (lagos, ríos, cloacas). La detección del mismo serotipo en heces de cerdo en Córdoba, Mendoza, Buenos Aires orienta a la forma zoonótica de transmisión.

En los últimos 10 años se notificaron y confirmaron en Argentina 21 casos de hepatitis por virus E (HVE) con predominio en la región centro del país. Boletín sobre hepatitis virales (Oct 2019 MSN). Estas cifras son bajas respecto la prevalencia estimada en población general, y se corresponde con los hallazgos en países desarrollados, reflejando probablemente la gran tasa de casos asintomáticos relacionados al GT 3, y muy probablemente casos no reconocidos, por la falta de sospecha y acceso limitado al test.

La infección por VHE tiene un período de incubación de 15-60 días y puede presentarse como una hepatitis aguda autolimitada con anorexia, náuseas vómitos, dolor abdominal, fiebre y hepatomegalia. Habitualmente cursa en forma asintomática (95%).

Puede manifestarse por cuadros neurológicos como Neuralgia amiotrófica, Guillain Barré y Meningoencefalitis cada vez más reconocidos, aún en ausencia de elevación enzimática o asociarse con transtornos hematológicos como hemólisis, trombocitopenia, aplasia medular, o renales, glomerulonefritis , proteinuria, sobre todo en inmunosuprimidos y TOS. Otras condiciones reportadas son Crioglobulinemia, pancreatitis, tiroiditis, púrpura de Schonlein y miastenia.

La mayoría de los infectados inmunocompetentes, elimina el virus y resuelve los síntomas en 2-4 semanas.

Puede suceder falla hepática aguda (0.5-4%) en pacientes con enfermedad hepática preexistente, diabetes, alcoholismo o desnutrición. La alta mortalidad asociada a embarazo, (25%) es propia de zonas hiperendémicas y del GT 1 siendo rara en otras regiones.

La Hepatitis E crónica se define por la persistencia de virus en suero o heces durante más de 6 meses, ocurre en pacientes inmunosuprimidos y ha sido descripta en los GT 3 y 4. Su principal síntoma es la fatiga y puede evolucionar a la fibrosis y a cirrosis en forma rápida y sin relación con el nivel de carga viral.

Puede ocurrir HVE postransfusional en forma asintomática, pero si receptor es inmunosuprimido la infección no resuelve yendo a la cronicidad en 60%. El screening no impacta en la epidemia pero impide la infección y posible cronicidad en pacientes transfundidos.

Diagnóstico: Debe ser considerado en toda hepatitis aguda o crónica donde se ha descartado otras causas y en poblaciones de riesgo, como embarazadas, inmunosuprimidos, TOS, exacerbación aguda de hepatopatías crónicas, cuadros neurológicos, hematológicos o renales de etiología desconocida.

No hay un método de laboratorio estandarizado para diagnóstico de hepatitis E aguda y en la infección aguda hay falsos negativos de la serología de hasta el 40% (IgG e IgM). La presencia de IgM anti E positiva se considera infección aguda, y debe confirmarse por incremento ulterior de IgG anti E, o repetición de la IgM anti E por otro método, utilización de técnicas moleculares –PCR- con detección de RNA VHE en suero o heces. RNA-VHE se detecta en suero dos semanas luego de infección y en heces por 4 semanas por lo que su valor en el diagnóstico es limitado. Es útil en pacientes inmunosuprimidos dado los falsos negativos de la serología.

Diagnostico diferencial: Otras hepatitis virales, hepatitis autoinmunes y sobre todo hepatitis por drogas, especialmente en pacientes añosos expuestos a múltiples fármacos, hasta un 20% de las hepatitis atribuidas a tóxicos podrían ser HVE.

El tratamiento de la hepatitis crónica E, se basa en suspensión de la inmunosupresión, administración de Ribavirina y eventualmente Interferon pegilado o sofosbuvir. Los transtornos neurológicos también responden a la Ribavirina y existen dudas respecto del tratamiento del HVE en el paciente inmunocompetente.

Si bien nuestro conocimiento acerca del VHE, sus manifestaciones clínicas y su ciclo epidemiológico son incipientes, su control implica: sanidad ambiental -agua potable- cloacas-control de infección en cerdos y alimentos derivados, adecuada cocción de carnes y mariscos, tamizaje en donantes de sangre.

En China existe una vacuna efectiva para GT 1 y con protección cruzada para GT 4. Sabemos que el virus circula en nuestro ambiente y que hay subdiagnóstico.

Es conveniente considerar el VHE y solicitar test diagnósticos en la práctica diaria, al menos en las siguientes situaciones: Hepatitis aguda (sospecha de virus o drogas) sin esperar la negatividad del resto de los estudios, reagudización sin causa en pacientes con enfermedad hepática crónica, elevación de transaminasas en pacientes inmunosuprimidos, sindromes neurológicos como: Guillain Barré, Neuralgia amiotrófica. Encefalomielitis. Proteinuria idiopática, elevación enzimática post transfusión.

Ello mejorará la calidad de atención médica y el conocimiento aún fragmentario, de la epidemiología del VHE.

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