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Martes, 12 Diciembre 2017 13:31

Temas de actualidad en VIH/SIDA y ETS - diciembre de 2017

Autores: Alejandra Cuello, Mónica Moyano, Omar Sued.

Editor: Ezequiel Córdova.

Contenido:

  • Los pacientes con VIH que usan canabis tienen menos monocitos CD16+ cir-culantes y menores niveles de IP-10.
  • Efecto de la suplementación con Vitamina D en la densidad mineral ósea en jóvenes con VIH.
  • Una dosis versus tres dosis de penicilina G benzatínica intramuscular para la sífilis temprana en HIV: Un ensayo clínico randomizado.
  • Asociación del riesgo de viremia, inmunosupresión, eventos clínicos graves y mortalidad con el aumento de la edad en jóvenes infectados perinatalmente por el virus de la inmunodeficiencia humana.
  • Sin transmisiones del VIH a través de lactancia materna en la cohorte de Tanzania de madres con carga viral indetectable.
  • Manejo de las interacciones medicamentosas con antivirales de acción direc-ta en pacientes coinfectados con VIH/HCV.

Comisión de SIDA y ETS. Sociedad Argentina de Infectología.

Coordinadora: Dra. Cristina Freuler
Secretaria: Dra. Valeria Fink
Integrantes (Dres): Adriana Basombrio, Adriana Cagnoni, Carina César, Ezequiel Córdova, Jorge Contarelli, Alejandra Cuello, Cristina Freuler, Vanesa Fridman, Valeria Frink, Maria Marta Greco, Horacio Jáuregui Rueda, Héctor Laplumé, Jorge Levalle, Jorge Martinez, Romina Mauas, Mónica Moyano, Stella Maris Oliva, Juan Manuel Poggio, Teresita Puentes, Santiago Ramirez Borga, Javier Ricart, Marisa Sanchez, Omar Sued, Carlos Zalas.

Los pacientes con VIH que usan cannabis tienen menos monocitos CD16+ circulan-tes y menores niveles de IP-10

Rizzo MD, et al. AIDS. 2017 Nov 30. doi: 10.1097/QAD.0000000000001704.

Con la eficacia del TARV, ahora el foco se centra más en las complicaciones y en los aspectos no resueltos como cura e inflamación. La mayor inflamación entre personas con VIH se ha asociado a peores resultados cardiovasculares, renales y de SNC, y se mide habitualmente con marcadores de inflamación, entre ellos el CD16+ y los niveles de IP-10. Estos dos tipos de marcadores han sido asociados a HAND.

El estudio comparó 18 voluntarios sanos no fumadores, 26 HIV positivos que no consumían cannabis y 10 voluntarios HIV positivos que consumían cannabis y les estudiaron niveles de monocitos CD16 o CD163+ y los niveles de IP-10.

Los investigadores detectaron que los pacientes HIV+ que consumían cannabis tenían menores niveles de inflamación medida por CD16+ y niveles de IP-10 y una tendencia no significativa (quizás por el tamaño limitado de la muestra) de monocitos CD163+.
Además, los monocitos de los pacientes que usaban cannabis producían menor expresión de CD16 después de la exposición a IFN alfa, sugiriendo que el uso de cannabis podría haber suprimido la inducción de los monocitos. Para evaluar esta hipótesis, trataron monocitos exvivo con THC demostrando que efectivamente reducía la expresión de estos marcadores.

Los monocitos circulantes CD16+/CD16+CD163+ penetran en condiciones normales a través de la barrera hematoencefalica y favorecen la secreción de factores inflamatorios y neurotóxicos. Por ello, el menor nivel de estos monocitos y los menores niveles de IP-10 en estos pacientes (efectos replicados en laboratorio exvivo con el uso de THC), sugieren que la marihuana podría tener un efecto antiinflamatorio en personas con VIH. Hacen falta más estudios para evaluar el impacto como estrategia inmunomoduladora en estos pacientes.

(Elaborado por Omar Sued)

Efecto de la suplementación con Vitamina D en la densidad mineral ósea en jóvenes con VIH

Eckard AR, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2017 Dec 15;76(5):539-546. doi: 10.1097/QAI.0000000000001545.

Tanto el VIH, como la inflamación que produce, e incluso el inicio de tratamiento antirretroviral se han asociado a una pérdida de masa ósea en personas con VIH, que se traduce también en una mayor tasa de fracturas a edades más tempranas. La vitamina D es esencial para un metabolismo óseo adecuado, y se han descrito prevalencias muy altas de déficit de esta vitamina en esta población.

Este estudio evaluó la suplementación con vitamina D en 102 individuos HIV entre 8 y 25 años de edad, con TARV estable, CV menor de 1000 copias y vitamina D menor de 30 ng/mL. Los pacientes se randomizaron a recibir 3 dosis diferentes de D3 en forma dos cápsulas mensuales idénticas (18.000, 60.000 o 120.000 UI/mes). El estudio fue doble ciego, y la potencia de las capsulas fue evaluada a través de los controles de calidad durante los 2 años de seguimiento del estudio. La randomizacion fue controlada por la exposición a efavirenz.

El artículo reporta los datos al primer año combinando las ramas de 60.000 y 120.000 vs la rama de control (18.000 UI mensuales).

No encontraron diferencias en supresión viral o valores de CD4 entre la rama control y dosis altas de D3. Los participantes de las ramas con dosis altas de D3 presentaron mayor índice de masa corporal, mayores valores de vitamina D3 (90% vs 67% siempre mantuvieron valores mayores a 20ng/mL), aumentos significativos en la densidad ósea por densitometría (columna Z-score) y reducción de los marcadores de recambio óseo (a diferencia de la rama control que no mostro cambios).

Aunque los autores mencionan todas las posibles limitaciones (corto seguimiento, no eventos clínicos, limitado tamaño de la muestra, población en crecimiento que limita la evaluación de la densitometría), consideran que la vitamina D3 fue segura, se asoció a reducción de los marcadores de recambio óseo, y a dosis altas (120.000 UI/mes) permitió mantener niveles adecuados en casi todos los pacientes, sin observar casos de sobredosis, pero reconocen que se necesitan más estudios para evaluar el impacto en la microarquitectura ósea de esta población.

(Elaborado por Omar Sued)

Una dosis versus tres dosis de penicilina G benzatínica intramuscular para la sífilis temprana en HIV: Un ensayo clínico randomizado

Andrade R, et al. Clinical Infectious Diseases 2017; 64(6):759–64. doi: 10.1093/cid/ciw862.

El presente estudio se realizó en tres centros médicos de EEUU; fue prospectivo, abierto y randomi-zado. Tuvo como objetivo comparar la eficacia del tratamiento de la sífilis temprana en pacientes HIV +, con una dosis o tres dosis de penicilina benzatinica. Luego del tratamiento, se controlaron los títulos de RPR cada 3 meses y se definió éxito del tratamiento cuando los títulos descendían ≥2 diluciones, durante los doce meses de seguimiento.

Fueron incluidos en el estudio 64 pacientes. En el análisis de intención de tratar, 80% tuvieron éxito con una dosis y 93% con 3 dosis (diferencia absoluta, 13% [95% CI}, –5% a 30%; P = .17). En el aná-lisis por protocolo, 93% éxito con 1 dosis de PGB y 100% con 3 dosis (diferencia absoluta, 7% [95% CI, –7% to 22%]; P = .49). 

El conteo de CD4 no afectó el resultado, tampoco el TARV instaurado en el momento del trata-miento de sífilis, la supresión virológica del HIV, los títulos de RP ni el estadio de la sífilis.

Limitaciones: se estudiaron pocos pacientes, el 64% de ellos estaba en TARV con una media de CD4 de 388 células /mm3. Serían convenientes otros estudios que apliquen estos protocolos en pacien-tes HIV+ con mayor inmunocompromiso.

Como conclusión el tratamiento con una o tres dosis de penicilina benzatínica no mejora el resulta-do serológico de sífilis. Estas conclusiones coinciden con las recomendaciones de las guías del CDC.

Comentario: en la situación actual de la sífilis en nuestro país, es importante fomentar la adheren-cia al tratamiento de las personas infectadas y sus parejas. Por lo tanto, la disminución de dosis sería una ventaja tanto para los pacientes como para el equipo de salud.

(Elaborado por Mónica Moyano)

Asociación del riesgo de viremia, inmunosupresión, eventos clínicos graves y mortalidad con el aumento de la edad en jóvenes infectados perinatalmente por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Neilan AM, et al. JAMA Pediatr. 2017;171(5):450-460. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0141

El objetivo de este estudio fue examinar la incidencia o la aparición de eventos clínicos de la clasificación B o C del CDC, mortalidad estratificada por edad, recuento de células, CV y estado ARV durante el seguimiento de los adolescentes viviendo con VIH.
Se combinaron datos de cohortes pediátricas de VIH/SIDA (IMPACT y PHACS) (1562 participantes) y además se incluyeron 1446 participantes de clínicas ambulatorias de Estados Unidos entre marzo de 2015 y enero de 2017.

Se estratificaron los pacientes por: edad (7-12, 13-17, y 18-30 años), recuento de células CD4 (<200, 200-499 y más 500 / μL) y una medida combinada de CV y estado de ARV (CV <400 o > 400 copias / mL; con o sin terapia ARV).
Se analizaron en total los eventos clínicos y la mortalidad durante 6548 personas /año de seguimiento.

Los investigadores pudieron identificar que los adolescentes mayores tienen más riesgo de viremia, bajos recuentos de CD4 y eventos clínicos severos incluyendo mortalidad, eventos B y C del CDC y 3 y 4 de WHO.

Con relación a cargas virales, hubo altos grados de viremia entre 18 y 30 años atribuibles a adherencia subóptima o resistencia acumulada.

Los adolescentes mayores tuvieron exposición a monoregimenes o regímenes duales comparados con los menores y en ellos, la perdida de supresión viral se vio relacionada a poca adherencia o resistencia a nuevas drogas como inhibidores de integrasa.
Los niños de 6-17 años con bajos cd4 menores de 200 se asociaron a baja calidad de vida, síntomas psiquiátricos, bajo nivel cognitivo, problemas sociales y adultos de la familia con infecciones oportunistas y muertes.

La tasa de embarazos fue de 3.5 por 100 personas-año y en las adolescentes de mayor edad (13-17 años: 2.0 por 100 personas-año; 18-30 años: 4.9 por 100 personas-año) siendo similar a la población general en las edades de 15- 29 años: 3.95-16.30 por 100 personas-año).

No se encontraron eventos clínicos severos incluyendo infecciones oportunistas y muerte en adolescentes con TARV supresivo.

Comentarios: Estos hallazgos coinciden con otros estudios hechos en poblaciones de adolescentes y adultos jóvenes y refuerza el hecho de idear intervenciones específicas en estas poblaciones vulnerables.

(Elaborado por Mónica Moyano)

Sin transmisiones del VIH a través de lactancia materna en la cohorte de Tanzania de madres con carga viral indetectable

Luoga E et al. 16th European AIDS Conference (EACS 2017), 25–27 October 2017, Milan. Oral ab-stract PS5/5

En este estudio participaron 219 mujeres HIV+ embarazadas que iniciaron tratamiento antirretroviral durante ese período y mantuvieron carga viral indetectable; se logró el seguimiento completo de 180 de ellas y los niños nacidos entre enero 2013 y mayo de 2016 (229 nacidos en total) los cuales fueron amamantados en forma exclusiva.

Durante el período de lactancia, el 91% de la mujeres tenía < 1000 copias/ml y el 75% de ellas < 100 copias/ml, se pudo establecer el seguimiento de un total 181 niños a fines de Junio de 2017 de los cuales 2 casos de transmisión fueron por lactancia, uno de ellos cuya madre tuvo carga viral >140.000 copias/ml mientras amamantaba y el otro por suspensión del tratamiento antirretroviral materno.

Durante la Conferencia Nacional de la Academia Americana de Pediatría este año el debate se centró en la posibilidad de que las mujeres HIV+ amamanten hasta los 6 meses en países donde los recursos y el agua potable sean escasos como la OMS propone incluso hasta los 12/24 meses en virtud del impacto sobre la morbimortalidad de estos niños por causas como la gastroenteritis, neumonía, desnutrición, etc; asimismo en 16th European AIDS Conference se debatió sobre la necesidad de un protocolo para los casos en que las madres no puedan acceder al recurso de las formulaciones para sus hijos o bien aquellas que por cuestiones sociales (presunción del diagnóstico entre familiares y/o conocidos por no amamantar) deciden hacerlo en contra del consejo médico.

El grupo WAVE (Woman Against Viruses in Europe) relacionado con la European AIDS Clinical Society plantea un trabajo estrecho con pediatras y otros especialistas poniendo en evidencia que muchas mujeres HIV+ amamantan sin que su médico lo sepa, pues los mismos contraindican la lactancia a veces sin interiorizarse de las razones que llevan a la mujer a transgredir esta indicación, y quizás mediante un diálogo abierto, permitiría diseñar estrategias de tipo PrEP extendida para el recién nacido, reforzar la adherencia y optimizar los controles virológicos de ambos como estrategia de reducción de daño; la actualización de las Guías Europeas han incluído esta iniciativa impensada hasta hace poco tiempo.

Los hallazgos sobre no transmisibilidad del virus en parejas serodiscordantes con carga viral suprimida con o sin uso de profiláctico, nos plantean la necesidad de estudiar la transmisibilidad del virus por leche materna en mujeres HIV+ con carga viral suprimida, lo cual hoy es un interrogante, y permitirnos diseñar estrategias de adherencia a tratamiento y PreP para los recién nacidos.

(Elaborado por Alejandra Cuello)

Manejo de las interacciones medicamentosas con antivirales de acción directa en pacientes coinfectados con VIH/HCV.

Smoiders EJ, et al. HIV Medicine 2017 Dec 1. doi: 10.1111/hiv.12570

Los antivirales de acción directa (DAA) para el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) pueden causar interacciones medicamentosas (DDI) con la terapia antirretroviral combinada (cART) y la comedicación no-cART. Los investigadores analizaron como los médicos manejan los DDI entre los DAA y la comedicación y analizamos los resultados del tratamiento. Se incluyeron pacientes holandeses de la cohorte ATHENA con coinfección por VIH / VHC que iniciaron el tratamiento con DAA entre enero de 2015 y mayo de 2016. Se identificó la co-medicación 3 me-ses antes y durante la terapia DAA. Los DDI potenciales con los DAA se verificaron usando http://hep-druginteractions.org. Los DDI se categorizaron como: (1) sin interacción; (2) interacción potencial; (3) contraindicación; (4) ninguna recomendación. Estas categorías se usaron para deter-minar qué pacientes cambiaron o tuvieron una DDI durante la terapia DAA con medicación conjun-ta.

Se incluyeron un total de 423 pacientes que fueron tratados con DAA, de los cuales 99% usaron cART y 59% usaron medicamentos no-cART. Antes de comenzar el tratamiento DAA, 20% pacientes la medicación no-cART que podría dar lugar a una DDI de categoría 2/3 se interrumpió antes del inicio DAA. Un total de 47% de los pacientes tenían una DDI de categoría 2/3 entre su régimen DAA y cART. Los DDI de categoría 2/3 se evitaron mediante el cambio de cART en 53% y 98%de los pa-cientes respectivamente. El 87% de los pacientes alcanzaron una respuesta virológica sostenida.

Los autores concluyen que los patrones de prescripción sugieren que los médicos son conscientes de las DDI potenciales entre la comedicación y los DAA, en particular las DDI potenciales con cART. Sin embargo se necesita una mayor conciencia sobre las interacciones de categoría 3 entre la co-medicación no-cART y DAA.

(Elaborado por Ezequiel Córdova)