Publicaciones de las comisiones de trabajo

18th ICID

SADI Virtual

Sábado, 05 Enero 2019 15:24

Temas de actualidad en VIH/SIDA Y ETS - Diciembre 2018

Autores: Jorge Martinez, María José Rolón
Editor: Ezequiel Córdova

 

Contenido:

  • Considerar sífilis en caso de linfopenia en hombres que tienen sexo con hombres infectados con HIV
  • Hepatitis C adquirida sexualmente en hombres que tienen sexo con hombres no infectados con HIV que utilizan profilaxis pre-exposición frente a HIV
  • Resultados de un screening de HPV anal en hombres que tienen sexo con hombres
  • Aumentando la participación de mujeres embarazadas en Estudios Clínicos

Considerar sífilis en caso de linfopenia en hombres que tienen sexo con hombres infectados con HIV

Sogkas G, Ernst D, Atschekzei F et al. Infect Dis Ther. 2018; 7:485-494

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual frecuentemente asociada a infección por HIV; en la actualidad se observa un aumento de los casos en varios países de Europa donde más de 60% de los casos corresponden a hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

Existen complejas interacciones entre Treponema pallidum y HIV la inmunodeficiencia provocada por el HIV puede favorecer la progresión de la sífilis a estadios más tardíos; la sífilis aumenta la transmisión del HIV no solamente debido a la aparición de úlceras sino a través de efectos inmunomoduladores y de la activación inmune. Se ha demostrado además caída de CD4 y aumento de la CV HIV sobre todo en aquellos que no recibían tratamiento antirretroviral.

El objetivo de este estudio fue evaluar retrospectivamente el efecto de la sífilis sobre los valores de LT CD3+, LT CD4+, LT CD8+ y CV HIV antes, durante y después del tratamiento de la sífilis. Se evaluaron pacientes HIV (+) con diagnóstico de sífilis entre 2009 y 2016, en un único centro en la ciudad de Hannover, Alemania. Se evaluaron 84 pacientes con formas temprana de sífilis, 16 de ellos con neurosífilis; la mayoría correspondían a HSH y el 80% estaban bajo TARV. Se observó una disminución en todas las poblaciones de LT estudiadas, excepto en los valores de LT CD8+ los que incluso aumentaron significativamente post tratamiento de la sífilis. Se observó una caída de los LT CD4+ al diagnóstico de sífilis en 92,9% de los casos con una media de caída de 77 cel./mm3 comparado con los valores previos al diagnóstico de sífilis, pero sin cambios en el porcentaje de LT totales; se observó recuperación de los valores 3 a 6 meses posteriores al tratamiento. La disminución se observó tanto en los pacientes bajo TARV como en naïve. No se observaron cambios en los valores de CV HIV. Hubo reinfección en 7 casos y nuevamente hubo caída de LT CD4 al momento del diagnóstico de la sífilis con recuperación posterior al tratamiento.

La caída de los Linfocitos T se ha descrito previo a la aparición de la infección por HIV y sería provocada por un secuestro de LT en las lesiones treponémicas tal como se ha observado en humanos y modelos animales.

Los hallazgos de este estudio demuestran una caída transitoria de los valores de LT CD4 al inicio de la sífilis con recuperación posterior al tratamiento. Debido a que la caída de los LT ocurre tempranamente en la sífilis, una reducción en el recuento de linfocitos inexplicado en un paciente HIV (+) obliga a descartar la presencia de sífilis.

Hepatitis C adquirida sexualmente en hombres que tienen sexo con hombres NO infectados con HIV que utilizan profilaxis pre-exposición frente a HIV

Price JC, McKinney JE, Crouch PC. HIV. J Infect Dis. 2018 Nov 20. doi: 10.1093/infdis/jiy670

La vía principal de adquisición de la infección por hepatitis C (HCV) ha sido a través de la exposición con sangre infectada con mayor frecuencia en adictos a drogas endovenosas que comparten jeringas, sin embargo en la última década se ha observado, un aumento de los casos de HCV en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) HIV(+) y que no tenían adicción a drogas endovenosas. A pesar de este aumento de los casos de HCV en esta población, solo uno de cada 50 infecciones por HCV adquiridas sexualmente se produjo en HSH HIV(-), de acuerdo a datos de la cohorte de Nueva York (EEUU). Desde julio de 2012 la FDA aprobó el uso de profilaxis pre-exposición frente a HIV (PrEP). Los autores postulan que debido a la eficaz utilización de PrEP con TDF/FTC en los HSH pueden modificarse conductas en las relaciones sexuales ya que las personas dejan en manos del PrEP la prevención de adquirir HIV por lo que disminuyen el uso de preservativos y las relaciones únicamente con parejas seronegativas (serosorting).

Se analizaron personas bajo PrEP con sospecha de haber contraído enfermedades de transmisión sexual (ETS). Se analizaron cambios en las conductas sexuales dese el inicio de PrEP, factores de riesgo de adquisición de HCV en un período entre 2013 y 2018 en la ciudad de Nueva York y San Francisco, EEUU.

Durante el estudio se diagnosticaron 14 casos de HCV en personas HIV (-) bajo PrEP (1 caso en 2013; 2 casos en 2014; 4 casos en 2015; 3 casos en 2016, 2 casos en 2017 y 3 casos en 2018; uno de ellos se reinfectó . La mayoría vivía en Nueva York (80%). Los infectados con HCV llevaban una media de uso de PrEP de 12 meses; el 50% reconoció que aumento en las conductas de riesgo; el 42,85% dejo de utilizar preservativos y aumento el número de parejas sexuales. El 87% de los casos de HCV fueron asintomáticos; el 60% fue diagnosticado por aumento de las enzimas hepáticas o serología; solo el 13% fueron sintomáticos; el 67 % utilizó metanfetamina, el 50% de ellos por vía IV. El 40% de los infectados con HCV adquirieron otras ETS bacterianas.

Este estudio demuestra un aumento en las conductas de riesgo con aumento en el uso de metanfetamina que incrementa el riesgo de HCV y de enfermedades bacterianas de transmisión sexual. La prevención de HIV es crucial y la PrEP ha demostrado ser una herramienta muy útil, sin embargo, es necesario fortalecer los mensajes de prevención para evitar la adquisición de HCV y de otras infecciones bacterianas de transmisión sexual. Si bien el CDC recomienda realizar serología para HCV y determinación de TGO al inicio de la PrEP, no recomienda realizarlo durante el seguimiento. Considerando estos hallazgos sería necesario agregar a los controles periódicos la realización de serología para HCV y TGO, ya que, sobre todo esta última demostró ser más sensible para el diagnóstico.

Desde la aprobación PrEP por la FDA en 2012 se han reportado 15 casos de HCV en HSH adquiridos sexualmente en 14 pacientes, sin embargo, se estiman subregistros. Otros países, como Francia y Holanda han reportado aumento en los casos de HCV adquiridas por vía sexual, incluso en forma de brotes.

Resultados de un screening de HPV anal en hombres que tienen sexo con hombres

Popova A.A., Shipulina O., Dmitryukova M., et al. Glasgow Conference 2018. Poster P-180

El cáncer anal es una neoplasia infrecuente correspondiendo sólo al 1 a 2% de todos los cánceres que comprometen el tracto gastrointestinal en la población general. La mayoría de ellos se asocian a la infección por Papilomavirus humano (HPV) . Comparado con la población general esta infección se observa con una frecuencia de > 30 veces en HSH y de > 50 veces en HSH infectados con HIV. 

El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de genotipos de HPV con alto riesgo carcinogénico en una población de HSH HIV (-) y HIV (+). El estudio se llevó a cabo en la ciudad de Moscú, Rusia, durante los meses de febrero y junio de 2018.

Se evaluaron un total de 58 pacientes HIV (+) y 57 personas HIV (-). Se realizaron a un test de HPV utilizando un kit de PCR (AmpliSens ® HPV HCR-genotype-FRT ) que determina la presencia de 14 serotipos con alto riesgo de carcinogénesis:16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68.

La media de edad del total de los evaluados fue de 32.9± 7.58 años (rango: 18 a 50 años). Se observó infección por HPV con alto riesgo de carcinogénesis en 75/115 (65.2%) del total de los evaluados. En la población de HSH HIV (+) el porcentaje de HPV con alto riesgo de carcinogénesis fue del 74.1% (43/58), mientras que en los HIV (-) fue del 56.1% (32/57). Dentro de los HSH HIV (-) se observó presencia de mezcla de genotipos de HPV con alto riesgo de carcinogénesis en el 24.6% (14/57) con un máximo de 5 genotipos en un caso; mientras que en los HSH HIV(+) se observó presencia de HPV con alto riesgo de carcinogénesis en el 53.4% (31/58) y con mezcla de genotipos de HPV con un máximo de hasta 9 genotipos en un caso. Se observó la presencia de los genotipos 16,18 y 68 en el 34,9%, 27,9% y 27,9 respectivamente. Los genotipos que se encontraron con mayor frecuencia en los HSH HIV (-) fueron 68, 31 y 16-18 que se observaron en el 28%, 18.7%y 15.6% respectivamente.

Como conclusión, en esta población de HSH estudiada se observa una alta incidencia de infectados con un amplio rango de genotipos de HPV con alto riesgo de carcinogénesis, observándose la mayor incidencia en los HSH HIV(+). Los autores recomiendan que en estos pacientes deben realizarse screening de examen anal para búsqueda de infección por HPV testeando al menos 13 de los genotipos de HPV con alto riesgo de carcinogénesis debido a la presencia de varios de ellos combinados.

Aumentando la participación de mujeres embarazadas en Estudios Clínicos

Heyrana K, Byers Hm Stratton P. JAMA. 2018;320(20):2077-2078. doi:10.1001/jama.2018.17716

Las mujeres embarazadas son consideradas, en la investigación clínica como una población vulnerable por lo que, para la aprobación de estudios en esta población, se requiere que la intervención a estudiar beneficie directamente o sea de un riesgo mínimo para la madre y el feto, y en algunos casos incluso requiere el consentimiento de ambos progenitores. Este artículo revisa las barreras por las que tanto los Comités de ética como los investigadores frecuentemente limitan la participación de embarazadas en ensayos clínicos, incluso en estudios donde se podrían beneficiar de la intervención en estudio.

Esta falta de representación en ensayos clínicos lleva a que a más del 80 % de las mujeres embarazadas se le prescriben tratamientos que no han sido estudiados en esta población y al limitado conocimiento de la seguridad de varios fármacos en el embarazo. 
Luego del gran impacto por las malformaciones registradas debido a la exposición in útero de la talidomida surge la primera regulación para la utilización de fármacos en la embarazada. Sin embargo, estas guías muchas veces son malinterpretadas como un mandato para excluir a las mujeres embarazadas de los Estudio Clínicos.

El paradigma de la importancia de la participación de embarazadas en estudios clínicos surge con el ACTG 076 (477 mujeres embarazadas enroladas en el curso de dos años) que demuestra una disminución de la transmisión vertical del HIV del 67.5 %. Este outcome no solo transformó la epidemia de SIDA sino que demostró como estudios bien diseñados tienen el potencial de cambiar el estándar de cuidados en mujeres embarazadas.

Este estudio incluso obligó a revisar la regulación existente en la FDA en 1991 y el NIH en 1993, estipulando que la investigación clínica debe incluir participantes mujeres, a menos que haya una razón justificado para su exclusión.

El brote de Zika con su afectación principalmente en embarazadas y fetos vuelve a poner en agenda la importancia de la participación equitativa de mujeres en ensayos clínicos no solo en las cohortes prospectivas sino en la investigación de la vacuna.

Las mujeres embarazadas pueden dar su consentimiento y evaluar los aspectos éticos de las decisiones que tomaran sobre su salud y el feto, para esto los equipos de investigación deben estar capacitados para informar plenamente a la mujer sobre su condición, los riesgos de su participación y las alternativas disponibles.

El artículo luego identifica tres barreras principales que deberían ser resueltas para la elaboración de guías claras para la inclusión de mujeres embarazadas en estudios clínicos.

La primera es la identificación de la embarazadas como “población vulnerable“ siendo que un término más correcto sería el de “población científicamente compleja “, ya que, si bien ética y fisiológicamente representan una población compleja, de ninguna manera el embarazo altera la capacidad de autonomía de una mujer para decidir.

La segunda barrera que identifica para la inclusión de mujeres en ensayos clínicos es que las regulaciones federales no definen “riesgo aceptable“ para la mujer o el feto, lo que lleva a revisar qué considera cada mujer como riesgo razonable. Este a su vez dependerá tanto de sus expectativas como de las oportunidades con respecto al embarazo y la salud fetal y de la urgencia de la pregunta clínica. Por otra parte, hay varios factores que pueden influir en la percepción de dicho riesgo como el acceso a la nutrición y la disponibilidad de atención médica de calidad por lo que se debe tomar especiales precauciones para proteger a las mujeres de menores recursos para que podrían aceptar un mayor nivel de riesgo a cambio de estas prestaciones. Para esto sugieren la creación de un documento donde se describan los procedimientos obstétricos que constituyen un riesgo mínimo y las circunstancias que pudieran justificar incluir una embarazada en un estudio de mayor riesgo y que se actualice a medida que avanzan los conocimientos médicos.

La tercera barrera es la percepción de riesgo legal por parte de los miembros del equipo de investigación, en el caso de algún evento adverso. Siendo que en la práctica clínica los obstetras son la especialidad que enfrenta más demandas de mala praxis. Esto hace que tanto los obstetras como el equipo de investigación sean reticentes a enfrentar los riesgos adicionales que conlleva la investigación de nuevos tratamientos o procedimientos en esta población.

La herramienta que proponen las autoras para esta última barrera es reforzar todo el proceso de consentimiento informado, poniendo a disposición de la embarazada toda la información existente para que pueda tomar una decisión basada en la evidencia disponible y extremando las medidas de seguridad. También sugieren la participación de los líderes de la comunidad, así como asesores para los aspectos éticos y legales en la confección de consentimientos adecuados a las necesidades de las participantes y su background cultural.

Las mujeres embarazadas son seres autónomos con capacidad de tomar decisiones en cuanto a su participación en ensayos clínicos cuando se les provee una información adecuada y la oportunidad de discutir plenamente los riesgos y beneficios.

Para mejorar la salud tanto de las mujeres embarazadas como del feto se requiere que las mujeres embarazadas puedan participar apropiadamente de ensayos clínicos, de manera que luego cada mujer pueda tomar sus propias decisiones en base a medicina basada en la evidencia.