En los últimos años se ha documentado la transmisión del virus de la hepatitis A (VHA) a través del contacto sexual en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), entre los que se han informado brotes. Los estudios epidemiológicos muestran que el riesgo de contraer la infección por el VHA está vinculado a las prácticas oral-anal o digital-anal. Estos estudios además revelan que la promiscuidad sexual (definida como de contactos sexuales anónimos, número elevado de parejas sexuales, sexo en saunas, etc.) se asocia con hepatitis A y, por lo tanto, se observa una superposición entre la infección por el VHA y HIV.

En Argentina se realizó un análisis corte transversal de pacientes con hepatitis aguda A (HAA) en el período junio 2017 a diciembre 2018. Se registraron 66 casos de HAA, 86% de los cuales (56 pacientes) fueron varones con mediana edad de 34 años ( 12años). La vía más probable de transmisión fueron las relaciones HSH reportadas por 31 pacientes. Además en 23% de los pacientes se obtuvo un test positivo para HIV y en 26% para sífilis. Con respecto a la evolución clínica, 79% tuvieron una forma clínica leve, y 21% una forma severa/ fulminante (1 paciente recibió un trasplante hepático y un paciente falleció)

Se concluye que la mayoría de los pacientes fueron adultos jóvenes particularmente HSH y una elevada proporción de los mismos fue diagnosticada con una enfermedad de transmisión sexual (ETS) concomitante. Un número considerable de los pacientes presentaron una forma grave de Hepatitis A.

Otro estudio realizado en Italia analizó retrospectivamente todos los casos de hepatitis HAA en adultos, reportados por el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas “L. Spallanzani” en Roma, entre 2002-2008. Se obtuvieron datos sobre la infección por HIV mediante revisión de historias clínicas y enlace cruzado con laboratorio, mientras que la información sobre exposición a factores de riesgo se obtuvo del cuestionario estándar de la Unidad de Salud Local.

Del total de 473 casos de hepatitis A, 368 (77,8 %) eran varones que representaron el 75% de todos los casos notificados en Roma, con edad de 25 a 64 años.

De los 368 pacientes con HVA, un tercio eran HSH y ésto se asoció con la positividad del HIV

La serología de HIV estuvo disponible en 55,2% de los pacientes con una prevalencia general del 15,2%.

La alta prevalencia del HIV entre los pacientes masculinos con HAA en Roma, expresa una superposición importante entre las infecciones por VHA y HIV en pacientes masculinos. Por ello se sugiere testeo de HIV en varones adultos con hepatitis A en áreas de baja prevalencia de VHA.

En un estudio realizado en los Países Bajos entre julio de 2016 y febrero de 2017, se notificaronen 48 casos de hepatitis A en hombres. De estos, 17 se identificaron como HSH. En diez de los 13 casos para los que se disponía de información de secuenciación estaban infectados con una cepa relacionada con EuroPride que tuvo lugar en Ámsterdam en 2016. Esta cepa es idéntica a una cepa que causó un gran brote con 845 casos de hepatitis A entre HSH en Taiwán notificadas en septiembre de 2016. El 56% de estos casos eran HIV positivos o tenían otras enfermedades de transmisión sexual.

Cabe destacar que se detectó un individuo asintomático que no cumplía con la definición de caso, sin embargo los autores remarcan la relevancia desde el punto de vista epidemiológico, que por lo tanto, deben ser incluídos en los análisis epidemiológicos. Concluyen que dado el alto potencial de brote de hepatitis A en la comunidad de HSH y la alta interconexión a través de los viajes globales de este grupo de riesgo, debe aumentarse el alerta en los servicios de salud sobre la hepatitis A entre los HSH, además de ser recomendada la vacuna.

En Italia, en la región de Lazio cuya capital y ciudad más poblada es Roma, el Servicio de Epidemiología y control de enfermedades infecciosas (SeRESMI) describió un brote de HAA desde finales de agosto de 2016. El estudio del mismo proporcionó una fuerte evidencia de una gran epidemia de HAA, principalmente en hombres jóvenes que vivían en Roma. Los resultados de la investigación molecular, la edad y el sexo de la mayoría de los casos sugierieron que las infecciones se transmiten principalmente por contactos sexuales entre HSH.

La investigación molecular llevada a cabo en 130 de los 513 casos notificados de HAA hasta marzo de 2017 indica que este brote está respaldado principalmente por una variante del VHA que actualmente se ha propagado entre las comunidades de HSH en Europa. (VRD_521_2016).

Las poblaciones en riesgo de contraer hepatitis A, ya fueron mencionadas en 1999 por la ACIP (Advisory Commitee of Immunization Practices del CDC) comité de expertos que recomendó la vacuna de VHA en las siguientes poblaciones:

• HSH
• Usuarios de drogas inyectables y no inyectables
• Viajeros a áreas de alta o intermedia endemicidad
• Personas con trastornos de los factores de la coagulación
• Personas con enfermedades hepáticas crónicas.
• Riesgo ocupacional (manejo de alimentos y de residuos)
• Niños y personal de jardines maternales.
• Instituciones penitenciarias
• Inmunocomprometidos

La vacuna está indicada a individuos susceptibles y si bien presenta un muy buen perfil de seguridad y eficacia, debe tenerse en cuenta que la tasa de seroconversión es menor en inmunocomprometidos que en la población general.

Los tipos de vacunas difieren seg n las marcas, aun ue las indicaciones son similares. Los esquemas pueden variar de acuerdo al laboratorio productor:

dos dosis intramusculares (IM): 1440 U Elisa (0 y 6 ó 12 meses) o  bien 50 u (0 y 6 ó 18 meses).

La vacuna combinada de HAV/HBV (puede ser utilizada en aquellos individuos susceptibles a ambos virus. Utilizar 1mL IM, tres dosis (0, 1 y 6 meses).

En inmunocomprometidos debe evaluarse la respuesta con IgG-HAV o Anti-HAV total, luego de un mes de haber completado la vacunación. Si es negativa revacunar.

Referencias:

• Marciano S, et al. Outbreak of hepatitis A in a post-vaccination era: High rate of coinfection with sexually transmitted diseases. Ann Hepatol (2020), https://doi.org/10.1016/j.aohep.2020.07.005
• High HIV prevalence in male patients with acute hepatitis A in the Rome metropolitan area, Italy 2002–2008. Girardi E. et al. J Hepatol 2011, Jun 54 (6): 1085-6. https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(10)00927-X/fulltext
• Freidl , onder , ov e L , riesema IH, van ijckevorsel GG, Ruijs WL, van Schie F, Siedenburg EC, Yang J, Vennema H. Hepatitis A outbreak among men who have sex with men (MSM) predominantly linked with the EuroPride, the Netherlands, July 2016 to February 2017. Euro Surveill. 2017;22(8):pii=30468. DOI: http://dx.doi.org/10.2807/1560- 7917.ES.2017.22.8.30468
• Lanini S, Minosse C, Vairo F, Garbuglia A, Di Bari V, Agresta A, et al. (2017) A large ongoing outbreak of hepatitis A predominantly affecting young males in Lazio, Italy; August 2016 - March 2017. PLoS ONE 12(11): e0185428. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0185428
• Prevention of Hepatitis A Through Active or Passive Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR October 01, 1999 / 48(RR12);1-37