¿Inicio inmediato o diferido del tratamiento antirretroviral?

Durante la IX Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida (IAS), la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha presentado sus Directrices para el manejo de la enfermedad por el VIH avanzada y para el inicio rápido de la terapia antirretroviral.

De acuerdo con esta guía, a cualquier persona diagnosticada de infección por el VIH se le debería ofrecer la opción de iniciar el tratamiento antirretroviral en el plazo de siete días tras el diagnóstico y cualquier paciente que se sienta preparado debería tener la opción de iniciar la terapia el mismo día del diagnóstico. La evidencia científica que la sustenta se basa en los hallazgos de un estudio llevado a cabo en Haití que mostró que las personas que inician el tratamiento antirretroviral el mismo día que reciben el diagnóstico del VIH tenían más probabilidades de no desvincularse de la atención especializada y de tener la carga viral indetectable un año después. Sin embargo, en este mismo Congreso, se presentaron otros dos estudios que ponen de manifiesto la necesidad de preparar mejor a aquellos pacientes que van a iniciar el tratamiento inmediatamente después del diagnóstico. Uno de ellos desarrollado en Ciudad del Cabo (Sudáfrica) mostró que la predisposición del paciente a iniciar inmediatamente el tratamiento se asoció a tener conocimiento sobre los beneficios de la terapia antirretroviral y con conocer a alguna persona que ya la hubiera tomado. El otro estudio llevado a cabo en Uganda encontró que las personas que iniciaron el tratamiento el mismo día del diagnóstico tuvieron dos veces y media más de probabilidades de desvincularse del seguimiento clínico en el transcurso del año en comparación con aquellos pacientes que iniciaron la terapia días o semanas después de haber recibido consejería. Los resultados de ambos estudios muestran que, a pesar de los evidentes beneficios del inicio inmediato de la terapia antirretroviral, la predisposición y decisión del paciente son fundamentales y deben ser tenidos en cuenta, se deberá además contar con herramientas específicas que permitan identificar a aquellos pacientes que podrían tener dificultades para tomar el tratamiento incluso cuando hayan aceptado iniciarlo rápidamente.

Bibliografía:
Kiwanuka J et al. Factors associated with loss to follow-up in a primary healthcare HIV clinic practising test and treat. 9th IAS Conference on HIV Science, Paris, abstract MOAD0102, July 2017.
Maughan-Browne B et al. Readiness for antiretroviral therapy: implications for linking HIV-infected individuals to care and treatment. 9th IAS Conference on HIV Science, Paris, abstract MOAD0101, July 2017.

(Elaborado por: Teresita Puentes)

Nuevas Directrices de la OMS para personas con VIH con enfermedad avanzada.

WHO. Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy, July 2017.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó en el Congreso de la IAS 2017 sus Directrices para el Manejo de la Enfermedad por VIH Avanzada y para el Inicio Rápido de la Terapia Antirretroviral. Define como personas con infección avanzada las que presentan un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 o alguna de las enfermedades o síntomas graves asociados al VIH (etapas 3 y 4 de la infección según los criterios de la OMS). Entre las personas con enfermedad avanzada, la tuberculosis (TB) sigue siendo la principal causa de muerte, alrededor de una cuarta parte de las mismas. La meningitis criptocóccica, las infecciones bacterianas y la neumonía por pneumocystis representan más de la mitad de las muertes restantes. En estos pacientes el riesgo de morbimortalidad sigue siendo alto incluso en el caso de iniciar inmediatamente la terapia antirretroviral

Las nuevas directrices cubren el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las infecciones graves asociadas con la enfermedad avanzada por el VIH.

Diagnóstico

• Recuento de células CD4: Esto puede permitir identificar a personas en situación de riesgo de desarrollar infecciones graves y de progresión de la enfermedad.
• Cribado de tuberculosis: La tuberculosis constituye una de las principales causas de mortalidad entre las personas con diagnóstico tardío del VIH.
• Prueba del antígeno criptocóccico en el caso de las personas con un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3.

Tratamientos preventivos

• Prevención de la tuberculosis: Tratamiento preventivo con isoniazida a todas las personas que no tengan tuberculosis activa.
• Prevención de la enfermedad criptocóccica: Terapia preventiva con fluconazol a todas las personas con un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3 y un resultado positivo de antígeno criptocóccico.
• Prevención de infecciones bacterianas, toxoplasmosis y malaria: Profilaxis con cotrimoxazol a todas las personas que presenten una enfermedad relacionada con el VIH, un recuento de CD4 por debajo de 350 células/mm3 o que vivan en zonas donde la malaria es endémica.

Tratamiento antirretroviral

• Se debe iniciar el tratamiento antirretroviral de forma inmediata, a menos que: a) los síntomas sugieran la existencia de tuberculosis o meningitis criptocócica; b) en caso de estar tomando tratamiento antituberculoso, las personas con un recuento de CD4 inferior a 50 células/mm3 deberían comenzar la terapia antirretroviral en las dos semanas posteriores al inicio del tratamiento de la tuberculosis, mientras que las personas que tengan un recuento de CD4 más elevado deberían iniciar la terapia antirretroviral en las ocho semanas siguientes.

(Elaborado por: Teresita Puentes)

Vacunación para HPV adyuvante para prevención de cáncer anal en hombres que tienen sexo con hombres HIV positivos: el tiempo es ahora.

Deshmukh AA, et al. Vaccine. 2017 Sep 12;35(38):5102-5109

La incidencia de cáncer anal es elevada en la población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) HIV positivos. El manejo de las lesiones intraepiteliales anales de alto grado aún no es claro. Hay datos recientes que indican que la efectividad de su tratamiento podría mejorar con la adición de vacuna cuadrivalente ya que la vacunación disminuiría el riesgo de recurrencia y tiene el potencial de disminuir la progresión a cáncer anal.

Este estudio evaluó la costo-efectividad de la vacunación cuadrivalente anti HPV en el post tratamiento de las lesiones intraepiteliales anales de alto grado (HSIL) en pacientes HSH HIV+ con 27 años o más a partir de un modelo de Markov, y determinar la necesidad de realizar más estudios que evalúen esa estrategia.

En este modelo se consideró una cohorte de HSH, HIV+ ≥ 27 años, consideró distintos niveles de CD4, uso de tratamiento antirretroviral y distintas opciones de tratamiento para HSIL (datos obtenidos de literatura), y costos (datos obtenidos de la base de datos SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) de Estados Unidos. Se asumieron distintos niveles de eficacia de la vacuna. Se validó el modelo.

Se encontró que la vacunación cuadrivalente para HPV como adyuvante es probable que sea costo- efectiva para el manejo de HSIL en HSH HIV+ ≥ 27 años y que podría ser una estrategia para disminuir la incidencia creciente de cáncer anal.

(Elaborado por Valeria Fink)

Cambio en el patrón de cánceres secundarios luego de sarcoma de Kaposi en la era del tratamiento antirretroviral.

Mukhtar F, et al. JAMA Oncol. 2017 Aug 24. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.2395.

Hay estudios que han mostrados que los sujetos que han tenido sarcoma de Kaposi (SK) tienen mayor riesgo de desarrollar cánceres secundarios. Biggar et al había demostrado una mayor incidencia de linfoma no Hodgkin en pacientes menores de 70 años que hayan tenido SK en el período 1980- 1990.

La hipótesis de este estudio fue que los cánceres secundarios en pacientes que hayan tenido SK han cambiado su patrón.
A partir de datos de 9 registros de cáncer de la base del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) del Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos, se identificaron todos los casos de SK diagnosticados entre 1973 y 2013. El outcome primario fue la aparición de cánceres secundarios en sujetos con SK. Se consideraron los cánceres que aparecieron al menos dos meses después del diagnóstico de SK.

Se incluyeron un total de 14905 casos de SK. El 92% tenía menos de 65 años al diagnóstico de SK y el 96.3% era hombre. Se estratificaron los cánceres de acuerdo al año de diagnóstico según años pre y post HAART (1980-1995 y 1996-2013). En ambos períodos, los cánceres con mayor incidencia de la esperada fueron recto, ano, hígado, linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin. El cáncer de cuello uterino se presentó con mayor incidencia en el primer período. En los años post HAART se agregaron los cánceres de lengua, pene y leucemia linfocítica aguda.

El riesgo de desarrollar cualquier tumor luego de SK disminuyó de 3.36 a 1.94 entre las eras pre y post HAART. La incidencia de cáncer secundario fue mayor entre el año y los diez años post diagnóstico de SK para todos los cánceres secundarios excepto el linfoma no Hodgkin, cuya incidencia fue mayor en el primer año luego del diagnóstico de SK.

Es importante tener presente estos tumores, con monitoreo cercano y prácticas de tamizaje en pacientes con diagnóstico previo de SK.

(Elaborado por Valeria Fink)

Efecto de la frecuencia de visitas clínicas y de retiro de medicación en los resultados del tratamiento antirretroviral: revisión sistemática de la literatura y metaanálisis.

Mutasa-Apollo T, et al. J Int AIDS Soc. 2017 Jul 21;20(Suppl 4):88-98

Teniendo en cuenta que para expandir y mantener la cobertura de tratamiento antirretroviral (ART) se necesitan estrategias de atención simplificadas, los autores condujeron una revisión sistemática para evaluar el impacto de reducir la frecuencia de visitas clínicas y dispensación de drogas en los resultados de los pacientes. Buscaron en la literatura médica estudios aleatorizados, de cohorte, caso-control y cortes de prevalencia que compararan visitas clínicas y retiro de medicación menos frecuentes contra la atención estándar. Extrajeron información acerca de las características de los estudios, características de los pacientes y de resultados en mortalidad, morbilidad, adherencia al tratamiento, retención bajo atención, aceptabilidad por parte de pacientes y médicos y costos.

Los autores incluyeron 16 estudios de los 6443 inicialmente identificados: 5 investigaron la frecuencia de las vistas mientras que 11 investigaron además cambios en las tareas de los trabajadores de la salud o modelos de atención descentralizados. Los análisis estuvieron limitados por el número y calidad de los estudios. Se encontró que en el grupo con visitas clínicas menos frecuentes la retención fue mejor (OR: 1.90; 95% CI: 1.21–2.99 y hubo también una tendencia hacia mejor adherencia. La mortalidad fue comparable entre los grupos. Hubo pocos datos de morbilidad y la interpretación fue dificultosa ya que la proporción de pacientes con enfermedades oportunistas estaba desbalanceada entre los 2 grupos. No se encontraron diferencias en supresión virológica. Retirar medicación con menor frecuencia también se asoció a mejor retención (OR: 1.93; 95% CI: 0.62–6.04).

A pesar de las limitaciones de la revisión entre las que se mencionan la inclusión de estudios observacionales, sesgo de selección y sesgo de publicación, los autores concluyeron que reducir la frecuencia de visitas médicas y probablemente también de retiros de medicación podría mejorar los resultados clínicos y reducir la carga de atención sobre los sistemas de salud. Estas estrategias deberían focalizarse en pacientes estables, con carga viral suprimida, totalmente adherentes y con buena tolerancia a la medicación.

(Elaborado por Carina Cesar)

¿El reemplazo de efavirenz mejora la función neurológica en la infección por HIV tratada?.

B Payne , et al- HIV Med. 2017 Oct;18(9):690-695

Aun no se comprende la contribución específica de cada droga antirretroviral en la función cognitiva de los pacientes infectados por HIV. Efavirenz podría causar deterioro cognitivo. El objetivo de este estudio fue determinar si efavirenz era un modificador neurocognitivo en pacientes con terapia antirretroviral supresiva. Los autores desarrollaron un estudio fase 4, controlado y abierto: a pacientes bajo tratamiento estable con efavirenz por al menos 6 meses se les indicaba cambiar a lopinavir /ritonavir sin modificar los nucleósidos. Antes del cambio y 10 semanas después evaluaron: función cognitiva mediante un test computarizado (CogState); metabolitos cerebrales por resonancia espectroscópica; actividad cerebral por procesamiento atencional basado en tareas de imágenes y resonancia magnética funcional; y la cantidad y la calidad del sueño a través de un diario del sueño, el índice de la calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI) y la escala de la somnolencia de Epworth. La mayoría (81%) de los 16 sujetos estudiados refería problemas de memoria antes del cambio. A las 10 semanas del cambio de tratamiento no se observaron cambios en la función cognitiva, los metabolitos cerebrales o la actividad cerebral. Los autores concluyen que es poco probable que la retirada de efavirenz mejore la función cognitiva en sujetos estables.

(Elaborado por Carina Cesar)

Prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.


Estrategia de ONUSIDA para 2016-2021

En su 37ª reunión, la Junta de Coordinación del ONUSIDA aprobó una nueva estrategia para poner fin a la epidemia de sida en cuanto amenaza para la salud pública para el 2030. La estrategia de ONUSIDA para 2016-2021 es una de las primeras del sistema de las Naciones Unidas que se alinea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que establecen el marco de la política de desarrollo mundial para los próximos 15 años, y entre los que se incluye poner fin a la epidemia de sida para el 2030.
Para avanzar en esta estrategia, se plantean como principales acciones las ya tan conocidas por la comunidad científica y por una gran cantidad de personas no dedicadas al tema específicamente (población general), aunque es más que evidente que será necesario reforzarlas y/o encontrar mayor cantidad de maneras de lograr mejores resultados.
Los temas planteados a trabajar son los siguientes:

• Reducción de la transmisión sexual
• Prevención del VIH entre usuarios de drogas
• Eliminación de nuevos casos de infección en niños
• Acceso al tratamiento para 15 millones de personas
• Erradicación de las muertes por tuberculosis
• Reducción de las diferencias mundiales en los recursos
• Eliminación de las desigualdades de género
• Erradicación del estigma y la discriminación
• Eliminación de las restricciones de viajes, por motivo de la infección por VIH
• Fortalecimiento de la integración del VIH: Eliminación de sistemas paralelos para los servicios relacionados con el VIH para fortalecer la integración de la respuesta al sida en los esfuerzos de desarrollo y la salud mundiales.

Los grupos prioritarios, así como los recursos imprescindibles para prevenir la infección están enumerados y desarrollados brevemente a continuación.

1. Mujeres jóvenes y chicas adolescentes y sus parejas masculinas
2. Poblaciones clave
3. Preservativos
4. Circuncisión médica masculina voluntaria
5. Profilaxis previa a la exposición

Cinco pilares para lograr menos de 500 000 nuevas infecciones para 2020

Reducir la cifra de nuevas infecciones a 500 000 para el año 2020 exige un continuo avance hacia la meta 90–90–90 y una acción intensiva hacia los cinco pilares de prevención que deben implementarse mediante un enfoque combinado y centrado en las personas: 1. Prevención combinada, que incluya una educación sexual integral, empoderamiento económico y acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva para las mujeres jóvenes y las adolescentes y sus parejas masculinas en zonas con una elevada prevalencia. 2. Programas de prevención especializados y con enfoque de derechos humanos para las poblaciones clave, que incluyan servicios especializados, empoderamiento y movilización comunitaria. 3. Fortalecimiento de los programas nacionales de preservativos, que incluya la adquisición, distribución, mercadeo social, ventas del sector privado y generación de demanda. 4. Circuncisión médica masculina voluntaria en países prioritarios con una alta prevalencia de VIH y un nivel bajo de circuncisión masculina, como parte de una prestación de servicios de salud sexual y reproductiva más amplia para los jóvenes y los hombres. 5. Profilaxis previa a la exposición para los grupos de población con mayor riesgo de infección por el VIH

Fuente: Estrategia de ONUSIDA para 2016-2021. www.unaids.org/es/goals/unaidsstrategy.

(Elaborado por Adriana Basombrío)

Adherencia al tratamiento antirretroviral. Estrategias de prevención.

La adherencia a la terapia antiretroviral (TARV) es crítica para la eficiencia en el tratamiento de la infección por VIH y en el tratamiento como prevención. Y en esto deberemos continuar trabajando siempre en conjunto con la persona que recibe la medicación, sus posibles factores involucrados en la dificultad que pueda tener para realizarlo correctamente, etc. Esto se encuentra muy bien descripto en el recientemente actualizado capítulo de “Adherencia al Tratamiento Antirretroviral” del Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) 2016-2017.

Sin embargo, los beneficios del TARV sólo pueden realizarse en las personas que han hecho el análisis, se han diagnosticado como positivos, han recibido al mismo tiempo cuidados médicos y de otros integrantes de los equipos de salud, han comenzado y adhieren al TARV, logrando la supresión viral.

En este sentido, se han identificado estrategias de prevención de alto impacto.

• Intervenciones biomédicas: provisión de tratamiento antirretroviral, controles periódicos a fin de evaluar la respuesta al mismo, la adherencia, el asesoramiento, la promoción de la comunicación, entre otros.
• Estrategias de Salud Pública: dirigida a poblaciones particularmente vulnerables y a la población entera, según sea aceptada culturalmente en cada país o región y fortalecer el apoyo político suficiente, la participación de las personas viviendo con VIH, la promoción del testeo en cada ocasión que sea necesaria claramente y en todas las campañas realizadas a tal fin, la promoción del uso del preservativo y su provisión.
• Intervenciones sobre los comportamientos. (EJ.: cada dosis, cada día)
• Intervenciones estructurales: Sociales y Culturales, Políticas, Económicas y Ambientales)
• Marketing social

Se promueve la prevención combinada: de estrategias biomédicas, comportamentales y estructurales para la prevención del VIH, adecuada a las necesidades y contextos nacionales y locales (por ej., enfoque en poblaciones en mayor riesgo). Basada en el involucramiento pleno de las comunidades afectadas. Promoviendo los derechos humanos y la equidad de género. Asume la sinergia entre las estrategias incluidas, en el tiempo y en múltiples niveles (individuo, familia, grupo, sociedad). Operacionalmente implica un apoyo gubernamental y respuestas comunitarias, y privilegia la coordinación. Asume flexibilidad para adaptarse a patrones epidémicos cambiantes e implementar innovaciones oportunamente.

En cuanto a la Profilaxis pre exposición (PrEP), ítem también actualizado en el capítulo respectivo del Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral SADI 2016-2017, se ofrece a las personas que no se encuentran infectadas por el VIH y están en muy alto riesgo de contraerlo a través de las relaciones sexuales o del consumo de drogas inyectables. La recomendación, es que se considere la PrEP para las personas VIH negativas que estén una relación sexual con una persona VIH positiva. La PrEP solo puede ser recetada por un proveedor de atención médica especializado en el tema.

Fuentes
Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Prevención del VIH. Información Básica. https://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/prevention.html , 8/6/17.
Carlos Cáceres MD., PhD: Los enfoques estructurales en la prevención combinada del VIH. USSDH, Univ. Cayetano Heredia. www.iessdeh.org.
Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral 2016-2017. Sociedad Argentina de Infectología. www.sadi.org.ar

(Elaborado por Adriana Basombrío)