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SADI Virtual

Jueves, 24 Octubre 2019 11:23

Transmisión Vertical en Infección por Virus de Hepatitis C

Emilia Cohen

Epidemiologia de la infección por HCV:

Según la OMS aproximadamente 71 millones de personas se encuentran infectadas por HCV en el mundo de las cuales 390.000 mueren cada año y 3 a 4 millones anualmente son nuevos casos.

La prevalencia es 1 a 8% en mujeres embarazadas y 0,05 a 5% en niños. La transmisión vertical (TV) es la principal causa de infección HCV en la niñez. Se estima que 29.000 mujeres infectadas con HCV dieron a luz entre los años 2011-2014. Luego del control en bancos de sangre, la TV se convirtió en la principal causa de infección HCV en niños. La prevalencia se considera varía desde 0,05 a 0,36% en países desarrollados y de 1,8 a 5% en el mundo en vías de desarrollo.

Mientras que en mujeres monoinfectadas la TV es 4 a 7 %, en coinfectadas con VIH es alrededor del 14%, relacionada a viremias más elevadas en esta población.

Patogenia

No se conoce bien la patogenia de la infección HCV durante el embarazo. Estudios recientes demostraron que hay disminución de los niveles de transaminasas durante el primer y tercer trimestre, con aumento después del parto. Sin embargo la carga viral aumenta y llega a su pico mayor en el tercer trimestre, disminuyendo en el posparto. Estos efectos probablemente se deban a la inmunosupresión producida durante el embarazo. En el puerperio se observaron exacerbaciones clínicas de las manifestaciones de la hepatitis C. Por un lado algunos estudios demostraron seroconversión durante el embarazo y mejoría en el curso natural de la infección HCV. Por otro lado investigaciones recientes sugieren que el HCV durante el embarazo puede aumentar el riesgo de: parto prematuro, bajo score Apgar, bajo peso al nacer, diabetes gestacional, malformaciones congénitas y de mortalidad perinatal. Se debe tener en cuenta otros factores como bajo nivel de control prenatal en este grupo de pacientes, como uso de drogas endovenosas más prevalente en mujeres HCV+ lo que puede influir en el pronóstico de la morbilidad materna y fetal. Este riesgo aumentado de complicaciones obstétricas no fue demostrado en otros estudios.

Factores de riesgo:

  • VIH: Múltiples trabajos han demostrado que la tasa de TV aumenta 2 a 4 veces en la coinfección VIH. La supresión de la replicación del VIH, reduce la TV de HCV.
  • Carga Viral HCV: Otro factor de riesgo principal en la TV ha sido la viremia HCV materna. Un estudio realizado en Taiwan, donde se enrolaron 22 mujeres embarazadas asintomáticas con CV HCV+, todas VIH -, 9 requirieron procedimientos invasivos como amniocentesis. Fueron seguidas en forma adecuada y se confirmó TV en dos casos (9,1%). Ambos niños nacieron de madres con alta carga viral (HCV RNA >10⁶ copias/ml). Se cree que la transmisión aumentaría si la CV materna es mayor de 10⁶ copias/ml. Sin embargo esto aún no ha sido confirmado.
  • Modo de Parto: Varias condiciones deben ser analizadas antes de recomendar una cesárea electiva (CE) para prevenir la TV. Por un lado la baja tasa de TV en niños nacidos de madres con alta CV, los riesgos que involucra la cesárea y el curso natural del HCV en infantes. La literatura publicada sugiere que el modo de parto no es un factor que influya en la TV HCV.
  • Lactancia: La lactancia no aumenta la TV. Se ha detectado ARN HCV en leche materna y en calostro, sin embargo la lactancia no ha demostrado ser una ruta de transmisión de madre-hijo. Por lo tanto las madres HCV+ pueden amamantar si no hay otras contraindicaciones tales como la confección con VIH. El CDC recomienda interrumpir transitoriamente la lactancia si hay sangrado o traumatismo en pezones, lo cual aumentaría la exposición del lactante.
  • Ruptura prematura de membranas: La RPM se la considera un factor de riesgo para la TV HCV, por exposición del feto en el canal de parto. La duración de la ruptura prematura ha sido significativamente más prologada en niños infectados. Esto se relacionaría a contaminación fetal con sangre materna en el canal de parto.
  • Otros factores: No se encontraron diferencias en la TV en los diferentes genotipos HCV. Algunos autores sugieren evitar procedimientos invasivos que promuevan la exposición fetal a sangre materna, sin embargo los mecanismos y tiempo de la transmisión son aún desconocidos por lo que recomendaciones de prevención son limitadas.

Detección viral HCV prenatal

Clásicamente se ha recomendado el testeo serológico para HCV solo a mujeres embarazadas con factores de riesgo de exposición al virus, tal como el antecedente de adicción a drogas endovenosas. En USA un estudio observó que en 28% de las mujeres embarazadas infectadas con HCV, no se habían detectado factores de riesgo de exposición al virus HCV. Otro estudio también en USA, sugirió que 85-95% de los niños infectados no fueron identificados con las estrategias actuales, por lo que se adoptó el testeo universal en las mujeres embarazadas. En nuestro medio aún no contamos con estudios para evaluar una sugerencia.

Monitoreo durante el embarazo:

  • ARN HCV y test de función hepática están recomendados al inicio del embarazo en toda mujer con serología + HCV, para evaluar el riesgo de TV y el grado de enfermedad hepática. Deberán recibir el cuidado prenatal e intraparto de acuerdo a su riesgo obstétrico individual. No hay en la actualidad intervenciones que reduzcan la TV. (IB)
  • En toda mujer embarazada infectada HCV con prurito o ictericia deberá descartarse colestasis intrahepatica, ya que las mismas tienen mayor incidencia de esta patología comparadas con mujeres HCV- (IB)
  • Las mujeres con cirrosis HCV deben ser asesoradas acerca del alto riesgo de los resultados adversos maternos y perinatales durante la gestación (preeclampsia, complicaciones de sangrado y muerte) . Su seguimiento deberá realizarse bajo control estricto de su función hepática y obstétrica (IB)

Diagnóstico de la adquisición perinatal

Se confirma la infección HCV cuando: 1) El ARN-HCV es detectado al menos en dos muestras, separadas por tres meses durante el primer año de vida y 2) Detección de anticuerpos HCV+ después de los 18 meses de edad (a fin de descartar la transferencia pasiva de anticuerpos maternos). A los niños con anticuerpos HCV + más allá de los 18 meses, se les deberá realizar ARN HCV, después de los tres años de edad para confirmar la infección HCV.

A quien tratar:

La terapia antiviral está recomendada en mujeres en edad reproductiva con infección HCV conocida, antes de planificar un embarazo, para reducir el riesgo de transmisión HCV a su futura descendencia (IB).

El tratamiento durante el embarazo no está recomendado por la falta de datos de seguridad y eficacia (IIB, C). La ribavirina está contraindicada por su efecto teratógeno, el que persiste hasta 6 meses luego de suspendida su administración tanto para mujeres que recibieron ribavirina como a las parejas femeninas de hombres tratados con dicho fármaco.

Evolución natural de los infantes con HCV

La infección HCV adquirida en forma perinatal evoluciona a la cronicidad en un 80%, similar a lo observado en adultos, mayor a lo reportado en niños infectados a través de productos hemáticos contaminados. Un estudio realizado en Inglaterra observó una tasa global de clearence espontaneo de 17,5%, siendo la tasa mayor en el grupo de transfundidos (27%) vs (9%) en el grupo de TV. Además la mayoría de los niños cursan la infección en forma asintomática con transaminasas levemente anormales. No se han reportado casos de hepatitis fulminante en niños.

El seguimiento durante 10 a 20 años luego de la adquisición perinatal mostró que 5 a 12% de ellos desarrollaban fibrosis y 5% cirrosis, y raramente evolucionan a hepatocarcinoma.

Conclusiones:

  • Se requiere de estudios en nuestro medio para sugerir estudios a la embarazada sin factores de riesgo.
  • La mujer HCV+ embarazada deberá ser monitoreada sobre función hepática y CV durante la gestación, con seguimiento estricto.
  • Se recomienda a las mujeres en edad fértil con diagnóstico de infección HCV el tratamiento con drogas antivirales (DDA) antes de planificar un embarazo.
  • No han sido demostradas intervenciones clínicas que reduzcan el riesgo de TV. Tanto la cesárea como la inhibición de la lactancia no se recomiendan para prevenir la TV.

Bibliografía

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